Los incidentes relacionados con la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros están definidos por la ley del estado de Illinois. Implican acciones que pueden poner en riesgo la salud, la seguridad y el bienestar de los adultos vulnerables al causar daño o crear un riesgo grave de daño a una persona por parte de su cuidador u otra persona de confianza, ya sea que el daño sea intencional o no.
Los incidentes relacionados con la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros están definidos por la ley del estado de Illinois. Implican acciones que pueden poner en riesgo la salud, la seguridad y el bienestar de los adultos vulnerables al causar daño o crear un riesgo grave de daño a una persona por parte de su cuidador u otra persona de confianza, ya sea que el daño sea intencional o no.
Los tipos de incidentes incluyen:
Cómo informar un incidente
Los incidentes relacionados con los miembros de CountyCare se pueden informar a CountyCare por teléfono, fax o correo electrónico. Deberías usar esto formar.
También puede informar Incidentes a la agencia estatal adecuada, de la siguiente manera:
Si usted o un miembro de la familia presenciaron, informaron o sospecharon de un incidente de abuso, negligencia, abuso financiero o cualquier otro evento que pueda poner al miembro en riesgo o los servicios para miembros en riesgo, es importante informar la acusación de inmediato. Abajo hay algunos ejemplos:
Señales de abuso físico que debe buscar:
Señales de abuso sexual que debe buscar:
Señales de abuso emocional que debe buscar:
Descuidar los signos que debe buscar:
Señales de abuso financiero que debe buscar:
CountyCare se toma muy en serio la detección, investigación y enjuiciamiento de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta. Los esfuerzos de Integridad del Programa de CountyCare operan bajo políticas, procedimientos y pautas para asegurar el cumplimiento de todas las leyes y regulaciones federales y de Illinois.
Los esfuerzos de integridad del programa de CountyCare incluyen la realización de auditorías iniciales y finales para garantizar que el proveedor cumpla con las regulaciones de facturación.
Una Unidad de Investigación Especial (SIU) realiza un monitoreo interno de rutina y una auditoría de back-end de los riesgos de cumplimiento de la integridad del programa y las investigaciones de cualquier problema identificado. CountyCare responde rápidamente a los problemas de cumplimiento detectados, incluida la corrección de problemas a través de la educación y la implementación de planes de acción correctiva de acuerdo con los requisitos relacionados con la integridad del programa. En algunos casos, esto puede resultar en tomar las acciones apropiadas contra aquellos que, individualmente o como práctica, cometen fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta, incluyendo pero no limitado a:
CountyCare SIU también puede realizar revisiones de prepago de reclamos de proveedores como resultado de sospecha de fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta, lo que puede requerir que el proveedor presente registros o documentación adicional.
Algunos de los problemas más comunes de fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta identificados son:
Si sospecha o es testigo de que un proveedor factura de manera inapropiada los servicios de Medicaid o que un miembro recibe servicios inapropiados, llame a nuestra línea directa anónima y confidencial al 844-509-4669.
Para obtener más información sobre el proceso y los esfuerzos de integridad del programa de CountyCare, consulte la Manual del proveedor.
Para obtener más información sobre la Ley de Reclamaciones Falsas y otras leyes federales y estatales, incluidos los recursos administrativos, civiles y penales para reclamaciones y declaraciones falsas, y protecciones a los denunciantes con respecto al papel de dichas leyes en la prevención y detección de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta en los programas federales de atención médica, consulte la Política de salud FWA del condado de Cook.
CountyCare espera que sus proveedores cooperen con todas las agencias federales y estatales apropiadas en la detección y prevención de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta, así como todas las investigaciones o enjuiciamientos por cualquier agencia debidamente autorizada.
CountyCare ha establecido un sistema que permite a los miembros y proveedores comunicarnos sus inquietudes. Consulte a continuación para obtener información adicional sobre las quejas de los proveedores, las quejas formales y las apelaciones de los miembros.
CountyCare ha establecido un sistema de quejas de proveedores que le permite a un proveedor disputar las políticas, procedimientos o cualquier aspecto de la función administrativa. Nos tomamos muy en serio todas las quejas y todas las quejas de los proveedores se investigarán a fondo. CountyCare ha designado un Coordinador de quejas de proveedores (PCC) para procesar estas quejas de proveedores. El PCC notificará por escrito la resolución al proveedor dentro de los treinta días posteriores a la fecha de la decisión.
Las quejas del proveedor se pueden enviar por escrito a:
Plan de salud CountyCare
PO Box 21153
Eagan, MN 55121
O puede llamar a Servicios para proveedores al 312-864-8200 / 855-444-1661 (línea gratuita) / 711 (TTD / TTY).
Los proveedores tienen derecho a someter una disputa a las decisiones tomadas por CountyCare. Los proveedores pueden presentar una disputa a través del Sistema de disputas de proveedores de CountyCare. Las disputas de proveedores pueden presentarse por cualquiera de las siguientes razones: pago / reclamos, contratación, elegibilidad, autorización previa, inscripción de proveedores o problemas del sistema. Todas las solicitudes de disputas deben recibirse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la Explicación de pago (EOP) o el Aviso de pago. Una vez que se haya recibido toda la información necesaria del proveedor, todos los tipos de disputas serán investigados y respondidos en no más de 30 días hábiles a partir de la recepción de la disputa, ya sea con una resolución completa O una respuesta sustantiva detallando las acciones y el plazo para resolver el problema. disputa. Tenga en cuenta que los representantes de Servicios para miembros y Relaciones con proveedores no podrán crear tickets en nombre de los proveedores.
La Guía del usuario del sistema de disputas de proveedores está disponible para obtener instrucciones sobre cómo acceder, registrarse y enviar una disputa de proveedor.
Una queja de miembro es una queja sobre cualquier asunto que afecte a un miembro que no sea un servicio o artículo denegado, reducido o terminado. El proceso de quejas le permite al miembro o al representante designado por el miembro (tutor, cuidador, pariente, PCP u otro médico tratante) que actúa en nombre del miembro, presentar una queja verbalmente o por escrito. CountyCare acusará recibo de una queja dentro de cuarenta y ocho (48) horas e intentará resolver todas las quejas tan pronto como sea posible, pero no más tarde de noventa (90) días desde la recepción de la queja.
CountyCare valora a sus proveedores y no tomará medidas adversas contra los proveedores que presenten una queja en nombre de un miembro.
Para obtener información adicional sobre cómo presentar una queja en nombre de un miembro, consulte la Manual del proveedor.
Una apelación es una solicitud para revisar una denegación o autorización limitada de un servicio solicitado para un miembro. El proceso de apelaciones permite que el miembro o el representante designado por el miembro (tutor, cuidador, pariente, PCP u otro médico tratante) actúe en nombre del miembro para presentar una apelación ya sea verbalmente o por escrito dentro de los sesenta (60) días siguientes a la fecha de la decisión (o determinación adversa de beneficios) que genera la apelación.
Todas las apelaciones deben registrarse inicialmente con CountyCare y apelar ante el Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares cuando el proceso de CountyCare se haya agotado. CountyCare valora a sus proveedores y no tomará medidas adversas contra los proveedores que presenten una apelación en nombre de un miembro.
Para obtener información adicional sobre cómo presentar una apelación en nombre de un miembro, consulte la Manual del proveedor.
La comunicación y la colaboración entre los proveedores de exención de HCBS y la coordinación de la atención son esenciales para garantizar la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros de HCBS de CountyCare.
Utilice el Formulario de comunicación para miembros de HCBS comunicar las necesidades, los cambios y los problemas de los miembros para garantizar que se aborden a tiempo, incluidos:
La Formulario de comunicación para miembros de HCBS debe ser enviado a [email protected].
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Nuestro departamento de Servicios para Miembros está listo para ayudarle a obtener lo mejor de su plan de salud.
Número de teléfono de los Servicios para Miembros:
312-864-8200
855-444-1661 (sin costo)
711 (TDD/TTY)
Horarios de atención:
De lunes a viernes: 8:00 a. m. a 6:00 p. m.
Sábado: 9:00 a. m. a 1:00 p. m.
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Cuidado con las estafas. Illinois nunca le pedirá dinero para renovar o solicitar Medicaid. Report scams to the sitio web or the Medicaid fraud hotline at 1-844-453-7283/1-844-ILFRAUD.
