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Incidentes críticos e informes

CountyCare se toma muy en serio la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros, y tiene un proceso de informes que cumple con las leyes federales y de Illinois.

Incidentes críticos

Los incidentes críticos relacionados con la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros están definidos por la ley del estado de Illinois. Implican acciones que pueden poner en peligro la salud, la seguridad y el bienestar de adultos vulnerables al causar daño o crear un riesgo grave de daño a una persona por parte de su cuidador u otra persona de confianza, ya sea que el daño sea intencional o no.

Los tipos de incidentes críticos incluyen:

  • Abuso físico - la imposición intencional de dolor o lesiones físicas, o la privación intencional de los servicios necesarios para la seguridad física de un individuo
  • Abuso psicológico - un acto que inflige daño emocional, invoca miedo o humillación o impacta negativamente en la salud o seguridad mental de un individuo
  • Negligencia - la falla de una agencia, instalación, empleado o cuidador para brindar los servicios esenciales necesarios para mantener la salud física o mental de un adulto vulnerable
  • Explotación financiera - el uso indebido o la apropiación de la propiedad o el recurso del adulto vulnerable mediante influencia indebida, incumplimiento de una relación fiduciaria, engaño, acoso, coerción criminal, robo u otros medios ilegales o inapropiados

Requisitos de notificación de incidentes críticos

Los incidentes que involucren abuso, negligencia y explotación financiera de miembros deben informarse a las autoridades correspondientes, según lo ordena la ley estatal.

Cómo informar un incidente crítico

Los incidentes críticos relacionados con los miembros de CountyCare se pueden informar a CountyCare por fax, correo electrónico o teléfono.

También puede informar un incidente crítico a la agencia estatal correspondiente, de la siguiente manera:

  • Para miembros de 18 años o más: comuníquese con la línea directa de Servicios de Protección para Adultos del Departamento de Envejecimiento de Illinois al 866-800-1409.
  • Para miembros en centros de enfermería: comuníquese con la línea directa de quejas de hogares de ancianos del Departamento de Salud Pública de Illinois al 800-252-4343 las 24 horas del día.

Integridad del programa (fraude, despilfarro, abuso, mala gestión y mala conducta)

CountyCare se toma muy en serio la detección, investigación y enjuiciamiento de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta. Los esfuerzos de Integridad del Programa de CountyCare operan bajo políticas, procedimientos y pautas para asegurar el cumplimiento de todas las leyes y regulaciones federales y de Illinois.

Los esfuerzos de integridad del programa de CountyCare incluyen la realización de auditorías iniciales y finales para garantizar que el proveedor cumpla con las regulaciones de facturación.

Una Unidad de Investigación Especial (SIU) realiza un monitoreo interno de rutina y una auditoría de back-end de los riesgos de cumplimiento de la integridad del programa y las investigaciones de cualquier problema identificado. CountyCare responde rápidamente a los problemas de cumplimiento detectados, incluida la corrección de problemas a través de la educación y la implementación de planes de acción correctiva de acuerdo con los requisitos relacionados con la integridad del programa. En algunos casos, esto puede resultar en tomar las acciones apropiadas contra aquellos que, individualmente o como práctica, cometen fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta, incluyendo pero no limitado a:

  • Educación y / o capacitación correctiva para intentar eliminar la acción atroz
  • Proceso de revisión de utilización cada vez más estricto
  • Recuperación de dinero pagado previamente de un proveedor / práctica
  • Terminación del contrato de proveedor u otros arreglos contractuales
  • Procesamiento civil y / o penal
  • Cualquier otro recurso disponible para rectificar el problema identificado.

CountyCare SIU también puede realizar revisiones de prepago de reclamos de proveedores como resultado de sospecha de fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta, lo que puede requerir que el proveedor presente registros o documentación adicional.

Algunos de los problemas más comunes de fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta identificados son:

  • Separación de códigos
  • Codificación
  • Códigos adicionales sin CPT principal
  • El código de diagnóstico y / o procedimiento no coincide con la edad / sexo del miembro
  • Uso de códigos de exclusión
  • Uso excesivo de unidades
  • Uso indebido de beneficios
  • Reclamaciones por servicios no prestados
  • Reclamaciones por servicios no cubiertos

Si sospecha o es testigo de que un proveedor factura de manera inapropiada los servicios de Medicaid o que un miembro recibe servicios inapropiados, llame a nuestra línea directa anónima y confidencial al 844-509-4669.

Para obtener más información sobre el proceso y los esfuerzos de integridad del programa de CountyCare, consulte la Manual del proveedor.

Para obtener más información sobre la Ley de Reclamaciones Falsas y otras leyes federales y estatales, incluidos los recursos administrativos, civiles y penales para reclamaciones y declaraciones falsas, y protecciones a los denunciantes con respecto al papel de dichas leyes en la prevención y detección de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta en los programas federales de atención médica, consulte la Política de salud FWA del condado de Cook.

CountyCare espera que sus proveedores cooperen con todas las agencias federales y estatales apropiadas en la detección y prevención de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta, así como todas las investigaciones o enjuiciamientos por cualquier agencia debidamente autorizada.

Quejas de proveedores, disputas, quejas formales de miembros y apelaciones de miembros

CountyCare ha establecido un sistema que permite a los miembros y proveedores comunicarnos sus inquietudes. Consulte a continuación para obtener información adicional sobre las quejas de los proveedores, las quejas formales y las apelaciones de los miembros.

CountyCare ha establecido un sistema de quejas de proveedores que le permite a un proveedor disputar las políticas, procedimientos o cualquier aspecto de la función administrativa. Nos tomamos muy en serio todas las quejas y todas las quejas de los proveedores se investigarán a fondo. CountyCare ha designado un Coordinador de quejas de proveedores (PCC) para procesar estas quejas de proveedores. El PCC notificará por escrito la resolución al proveedor dentro de los treinta días posteriores a la fecha de la decisión.

Las quejas del proveedor se pueden enviar por escrito a:

Plan de salud CountyCare
PO Box 21153
Eagan, MN 55121

O puede llamar a Servicios para proveedores al 312-864-8200 / 855-444-1661 (línea gratuita) / 711 (TTD / TTY).

Proveedores de exención de HCBS -
Comunicación con la coordinación de la atención

La comunicación y la colaboración entre los proveedores de exención de HCBS y la coordinación de la atención son esenciales para garantizar la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros de HCBS de CountyCare.

Utilice el Formulario de comunicación para miembros de HCBS comunicar las necesidades, los cambios y los problemas de los miembros para garantizar que se aborden a tiempo, incluidos:

  • Fecha de inicio de los servicios
  • Cuándo es necesario suspender los servicios, con la fecha y el motivo
  • Cuando se reanudan los servicios
  • Cambios en la situación de vida del miembro (proporcione una nueva dirección / teléfono si corresponde)
  • Cambios en la condición y / o circunstancias del miembro
  • Rechazo o falta de cooperación del miembro con los servicios

los Formulario de comunicación para miembros de HCBS debe ser enviado a countycarewaivers@cookcountyhhs.org.

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