HIPAA & Privacy Forms

The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) ensures your access to various health and human services, and it protects the privacy and security of your medical records and information.

As a health plan, CountyCare regularly communicates with your provider about your care, and we follow strict guidelines outlined by HIPAA.

Estos formularios pueden ayudarlo a:

Dar permiso a CountyCare para discutir o divulgar información personal y de salud o para compartir información/documentos para un propósito específico (Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI) Disponible en otros idiomas: es)
Evitar que CountyCare discuta o divulgue su información personal de salud con un individuo o grupo previamente autorizado (Revocación de autorización para divulgar información de salud protegida (PHI))
Dar permiso para que sus proveedores de tratamiento por abuso de sustancias compartan información con otros miembros de su equipo de atención médica (Autorización para divulgar información de salud confidencial sobre trastornos por uso de sustancias)
Solicite un informe de cuándo CountyCare divulga su información de salud personal por razones distintas a las de Tratamiento, Pago u Operaciones de atención médica, o para divulgaciones realizadas con su autorización o permiso (Solicitud de contabilidad de divulgaciones de información médica protegida (PHI))
Solicitar una enmienda a su información médica mantenida por CountyCare o entidades en nombre de CountyCare (Solicitud para modificar la información médica protegida (PHI))
Solicitar que CountyCare restrinja las divulgaciones de su información médica o solicitar que CountyCare proporcione su información médica protegida (PHI) por medios alternativos o en ubicaciones alternativas (Solicitud de comunicación de información médica protegida (PHI))
Otorga permiso a CountyCare para usar su nombre y / o historia en sus medios de comunicación, materiales educativos o promocionales (Autorización y divulgación de miembros para actividades educativas y promocionales)
Dar permiso para compartir su información de contacto y necesidades de vivienda compartidas con las Agencias de Asistencia de Vivienda (Consentimiento para remisiones de vivienda)

Download the forms above to make a request regarding your medical records. Questions? Call us at 312-864-8200 / 711 TTD/TTY.

Notificación de embarazo para miembros

Los campos marcados con * son obligatorios

This form is confidential. We share this information with our care management teams to help manage your care. This form tells us what we need to know to help you achieve a healthy pregnancy.

Once you complete the form, you will earn a $50 reward on your CountyCare Visa Rewards Card.
Our care management team will reach out to you once you submit this form.

Follow these steps:
Step 1: Complete all member information
Step 2: Complete the prenatal care provider information.
Step 3: Submit the form.

Fields marked with an * are required

Are you Pregnant? *

Divider

Evaluación de riesgos para la salud de los miembros

Los campos marcados con * son obligatorios

This form is confidential. We share this information with our care management teams to help manage your care. This form tells us what we need to know to help you on your health journey.

Once you complete the form, you will earn $20 on your CountyCare Visa Rewards Card. Our care management team may reach out to you once the form is submitted.

Follow these steps:

Step 1: Complete all member information
Step 2: Complete all questions within the health survey
Step 3: Submit the form

Fields marked with an * are required

Are you a CountyCare member of at least 13 years old? *

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This form is for CountyCare members ages 13 years and older. Parents or guardians can complete the survey on behalf of their minor children by entering their child's Member ID and Date of Birth. To complete the survey on your phone, text the word “SURVEY” to 84908.

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The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) ensures your access to various health and human services, and it protects the privacy and security of your medical records and information.

As a health plan, CountyCare regularly communicates with your provider about your care, and we follow strict guidelines outlined by HIPAA.

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