• Dar permiso a CountyCare para discutir o divulgar información personal y de salud o para compartir información / documentos para un propósito específico (Autorización para divulgar información médica protegida (PHI)  Disponible en otros idiomas: es)
• Impedir que CountyCare discuta o divulgue su información médica personal con una persona o grupo previamente autorizado Revocación de la autorización para divulgar información médica protegida (PHI)
• Dar permiso para que sus proveedores de tratamiento por abuso de sustancias compartan información con otros miembros de su equipo de atención médica (Autorización para divulgar información de salud confidencial sobre trastornos por uso de sustancias)
• Solicite un informe de cuándo CountyCare divulga su información de salud personal por razones distintas a las de Tratamiento, Pago u Operaciones de atención médica, o para divulgaciones realizadas con su autorización o permiso (Solicitud de contabilidad de divulgaciones de información médica protegida (PHI))
• Solicitar una enmienda a su información médica mantenida por CountyCare o entidades en nombre de CountyCare (Solicitud para modificar la información médica protegida (PHI))
• Solicitar que CountyCare restrinja las divulgaciones de su información médica o solicitar que CountyCare proporcione su información médica protegida (PHI) por medios alternativos o en ubicaciones alternativas (Solicitud de comunicación de información médica protegida (PHI))
• Otorga permiso a CountyCare para usar su nombre y / o historia en sus medios de comunicación, materiales educativos o promocionales (Autorización y divulgación de miembros para actividades educativas y promocionales)
• Dar permiso para compartir su información de contacto y necesidades de vivienda compartidas con las Agencias de Asistencia de Vivienda (Consentimiento para remisiones de vivienda)

Descargue los formularios anteriores para realizar una solicitud con respecto a sus registros médicos. Preguntas? Llámanos al 312-864-8200 / 711 TTD / TTY.