- Dar permiso a CountyCare para discutir o divulgar información personal y de salud o para compartir información/documentos para un propósito específico (Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI) Disponible en otros idiomas: es)
- Impedir que CountyCare discuta o divulgue su información médica personal con una persona o grupo previamente autorizado (Revocación de autorización para divulgar información de salud protegida (PHI))
- Give permission to have your substance use treatment providers share information with other members of your health care team (Autorización para divulgar información de salud confidencial sobre trastornos por uso de sustancias)
- Request an accounting of when CountyCare discloses your personal health information for reasons other than for Treatment, Payment, or Healthcare Operations, or for disclosures made with your authorization or permission (Solicitud de contabilidad de divulgaciones de información médica protegida (PHI))
- Request an amendment to your health information maintained by CountyCare or entities on behalf of CountyCare (Solicitud para modificar la información médica protegida (PHI))
- Request that CountyCare restrict disclosures of your health information or request CountyCare provide your protected health information (PHI) by alternative means or at alternative locations (Solicitud de comunicación de información médica protegida (PHI))
- Provides CountyCare permission to use your name and/or story in its Media, Educational or Promotional materials (Autorización y divulgación de miembros para actividades educativas y promocionales)
- Give permission to share your contact information and housing needs shared with Housing Assistance Agencies (Consentimiento para remisiones de vivienda)
Descargue los formularios anteriores para realizar una solicitud con respecto a sus registros médicos. Preguntas? Llámanos al 312-864-8200 / 711 TTD / TTY.