Pobierz plik >
Zapraszamy do wyrażania opinii. To nie jest oficjalna ankieta, ale prosimy o podzielenie się swoimi opiniami, jeśli nie otrzymałeś ankiety pocztą.
Twoje uwagi pomagają nam wprowadzać ulepszenia, aby lepiej Ci służyć.
Używając dowolnej liczby od 0 do 10, gdzie 0 oznacza najgorszą, a 10 najlepszą
Ten formularz jest poufny. Udostępniamy te informacje naszym zespołom zarządzającym opieką, aby pomóc w zarządzaniu Twoją opieką. Ten formularz zawiera informacje, które musimy wiedzieć, aby pomóc Ci w zajściu w zdrową ciążę.
Po wypełnieniu formularza otrzymasz nagrodę w wysokości $50 Karta CountyCare Visa Rewards.Nasz zespół zarządzający opieką skontaktuje się z Tobą, gdy prześlesz ten formularz.
Wykonaj następujące kroki:Krok 1: Podaj wszystkie informacje o członkachKrok 2: Uzupełnij informacje o dostawcy opieki prenatalnej.Krok 3: Prześlij formularz.
*Jeśli jesteś w ciąży, nadal odpowiadaj na wszystkie poniższe pytania.
Ten formularz jest poufny. Udostępniamy te informacje naszym zespołom zarządzającym opieką, aby pomóc w zarządzaniu Twoją opieką. Ten formularz mówi nam, co musimy wiedzieć, aby pomóc Ci na drodze do zdrowia.
Po wypełnieniu formularza otrzymasz $50 na swojej karcie CountyCare Visa Rewards. Nasz zespół zarządzający opieką może się z Tobą skontaktować po przesłaniu formularza.
Wykonaj następujące kroki:
Krok 1: Uzupełnij wszystkie informacje o członkachKrok 2: Wypełnij wszystkie pytania w ankiecie dotyczącej stanu zdrowiaKrok 3: Prześlij formularz
*Jeśli jesteś członkiem, nadal odpowiadaj na wszystkie pytania wymienione poniżej.
This form is for CountyCare members ages 13 years and older. Parents or guardians can complete the survey on behalf of their minor children by entering their child's Member ID and Date of Birth. To complete the survey on your phone, text the word “SURVEY” to 84908.
