/ 10 najważniejszych rzeczy, które musisz wiedzieć o szczepionce COVID-19 Dowiedz się więcej

Krytyczne incydenty i raportowanie

CountyCare bardzo poważnie traktuje zdrowie, bezpieczeństwo i dobrostan członków i posiada proces zgłaszania, który jest zgodny z prawem stanu Illinois i prawem federalnym.

Krytyczne incydenty

Krytyczne incydenty dotyczące zdrowia, bezpieczeństwa i dobra członków są zdefiniowane przez prawo stanu Illinois. Obejmują działania, które mogą zagrozić zdrowiu, bezpieczeństwu i dobrostanowi wrażliwych osób dorosłych, wyrządzając krzywdę lub stwarzając poważne ryzyko wyrządzenia krzywdy osobie przez jej opiekuna lub inną zaufaną osobę, niezależnie od tego, czy krzywda jest zamierzona, czy nie.

Typy incydentów krytycznych obejmują:

  • Przemoc fizyczna - umyślne zadawanie bólu fizycznego lub okaleczenia lub umyślne pozbawienie usług niezbędnych dla fizycznego bezpieczeństwa jednostki
  • Przemoc psychiczna - czyn, który wyrządza krzywdę emocjonalną, wywołuje strach lub upokorzenie lub w inny sposób negatywnie wpływa na zdrowie psychiczne lub bezpieczeństwo jednostki
  • Zaniedbanie - niezdolność agencji, placówki, pracownika lub opiekuna do świadczenia podstawowych usług niezbędnych do utrzymania zdrowia fizycznego lub psychicznego wrażliwej osoby dorosłej
  • Wyzysk finansowy - niewłaściwe wykorzystanie lub zabranie własności lub zasobów wrażliwej osoby dorosłej przy użyciu bezprawnego wpływu, naruszenia stosunku powierniczego, oszustwa, nękania, przymusu kryminalnego, kradzieży lub innych niezgodnych z prawem lub niewłaściwych środków

Wymagania dotyczące zgłaszania incydentów krytycznych

Incydenty związane z nadużyciami, zaniedbaniami i wyzyskiem finansowym należy zgłaszać odpowiednim władzom, zgodnie z prawem stanowym.

Jak zgłosić incydent krytyczny

Krytyczne incydenty związane z członkami CountyCare można zgłaszać CountyCare faksem, e-mailem lub telefonicznie.

Możesz również zgłosić krytyczny incydent do odpowiedniej agencji stanowej w następujący sposób:

  • Dla członków w wieku 18 lat i starszych - skontaktuj się z Illinois Department on Aging, Infolinią ds. Ochrony Osób Dorosłych pod numerem 866-800-1409.
  • Dla członków placówek pielęgniarskich - skontaktuj się z Departamentem Zdrowia Publicznego stanu Illinois, infolinią ds. Skarg domu opieki pod numerem 800-252-4343 24 godziny na dobę.

Uczciwość programu (oszustwo, marnotrawstwo, nadużycie, złe zarządzanie i niewłaściwe postępowanie)

CountyCare bardzo poważnie traktuje wykrywanie, dochodzenie i ściganie oszustw, marnotrawstwa, nadużyć, niegospodarności i niewłaściwego postępowania. Działania dotyczące integralności programu CountyCare są zgodne z zasadami, procedurami i wytycznymi w celu zapewnienia zgodności ze wszystkimi prawami i przepisami stanu Illinois i federalnymi.

Działania dotyczące integralności programu CountyCare obejmują przeprowadzanie audytów z przodu iz tyłu w celu zapewnienia zgodności dostawcy z przepisami dotyczącymi rozliczeń.

Specjalna jednostka dochodzeniowa (SIU) przeprowadza rutynowe wewnętrzne monitorowanie i audyty wewnętrzne w zakresie ryzyk związanych z integralnością programu oraz badania wszelkich zidentyfikowanych problemów. CountyCare szybko reaguje na wykryte problemy ze zgodnością, w tym korygowanie problemów poprzez edukację i wdrażanie planów działań naprawczych zgodnie z wymaganiami dotyczącymi integralności programu. W niektórych przypadkach może to skutkować podjęciem odpowiednich działań przeciwko tym, którzy indywidualnie lub w praktyce popełniają oszustwo, marnotrawstwo, nadużycie, złe zarządzanie lub niewłaściwe postępowanie, w tym między innymi:

  • Edukacja i / lub szkolenie naprawcze mające na celu wyeliminowanie rażących działań
  • Coraz bardziej rygorystyczny proces przeglądu wykorzystania
  • Odzyskanie wcześniej zapłaconych pieniędzy od usługodawcy / gabinetu
  • Wypowiedzenie umowy z dostawcą lub innych ustaleń umownych
  • Postępowanie cywilne i / lub karne
  • Wszelkie inne dostępne środki zaradcze w celu rozwiązania zidentyfikowanego problemu

CountyCare SIU może również przeprowadzać przedpłatowe przeglądy roszczeń dostawcy w wyniku podejrzenia oszustwa, marnotrawstwa, nadużycia, niegospodarności lub niewłaściwego postępowania, co może wymagać od dostawcy przedłożenia dodatkowych zapisów lub dokumentacji.

Niektóre z najczęściej stwierdzonych problemów związanych z oszustwami, marnotrawstwem, nadużyciami, niegospodarnością lub niewłaściwym postępowaniem to:

  • Rozdział kodów
  • Kodowanie w górę
  • Kody dodatkowe bez podstawowego CPT
  • Diagnoza i / lub kod procedury niezgodny z wiekiem / płcią członka
  • Stosowanie kodów wyłączeń
  • Nadmierne wykorzystanie jednostek
  • Niewłaściwe wykorzystanie korzyści
  • Roszczenia z tytułu niewykonanych usług
  • Roszczenia dotyczące usług nieobjętych gwarancją

Jeśli podejrzewasz lub jesteś świadkiem, że dostawca niewłaściwie nalicza opłaty za usługi Medicaid lub członek otrzymujący nieodpowiednie usługi, zadzwoń na naszą anonimową i poufną infolinię pod numer 844-509-4669.

Aby uzyskać więcej informacji na temat procesu i działań dotyczących integralności programu CountyCare, zobacz Podręcznik lekarza.

Aby uzyskać więcej informacji na temat ustawy o fałszywych roszczeniach i innych przepisach federalnych i stanowych, w tym o środkach administracyjnych, cywilnych i karnych w przypadku fałszywych roszczeń i oświadczeń, a także o ochronie sygnalistów w odniesieniu do roli takich przepisów w zapobieganiu i wykrywaniu oszustw, marnotrawstwa, nadużyć, złego zarządzania, i niewłaściwego postępowania w federalnych programach opieki zdrowotnej, zapoznaj się z Polityką Cook County Health FWA.

CountyCare oczekuje, że jego dostawcy będą współpracować ze wszystkimi odpowiednimi agencjami federalnymi i stanowymi w zakresie wykrywania i zapobiegania oszustwom, marnotrawstwu, niewłaściwemu zarządzaniu i niewłaściwym postępowaniu, a także we wszystkich dochodzeniach lub ściganiu przez każdą należycie upoważnioną agencję.

Skargi dostawców, spory, skargi członków i odwołania członków

CountyCare ustanowiło system umożliwiający członkom i usługodawcom zgłaszanie nam swoich obaw. Zobacz poniżej, aby uzyskać dodatkowe informacje na temat skarg dostawców, skarg członków i odwołań członków.

CountyCare ustanowiło system skarg dostawców, który umożliwia usługodawcy kwestionowanie zasad, procedur lub dowolnego aspektu funkcji administracyjnej. Wszystkie skargi traktujemy bardzo poważnie, a wszystkie skargi dostawców będą dokładnie badane. CountyCare wyznaczyło koordynatora ds. Skarg dostawców (PCC) do rozpatrywania skarg dostawców. PCC przekaże dostawcy pisemne zawiadomienie o rozwiązaniu w ciągu trzydziestu dni od daty decyzji.

Reklamacje Usługodawcy można składać pisemnie na adres:

Plan opieki zdrowotnej CountyCare
PO Box 21153
Eagan, MN 55121

Możesz też zadzwonić do Provider Services pod numer 312-864-8200 / 855-444-1661 (bezpłatny) / 711 (TTD / TTY).

Dostawcy zwolnienia z HCBS -
Komunikacja z koordynacją opieki

Komunikacja i współpraca między dostawcami zwolnień z HCBS a koordynacją opieki jest niezbędna dla zapewnienia zdrowia, bezpieczeństwa i dobrobytu członków HCBS CountyCare.

Skorzystaj z Formularz komunikacji członka HCBS komunikowanie potrzeb członków, zmian i problemów, aby zapewnić, że są one rozwiązywane na czas, w tym:

  • Data rozpoczęcia świadczenia usług
  • Kiedy usługi muszą zostać wstrzymane, z datą i powodem
  • Kiedy usługi zostaną wznowione
  • Zmiany w sytuacji życiowej członka (w stosownych przypadkach podaj nowy adres / telefon)
  • Zmiany stanu i / lub okoliczności Członka
  • Odmowa lub brak współpracy członka z usługami

Plik Formularz komunikacji członka HCBS należy wysłać do countycarewaivers@cookcountyhhs.org.

Menu