يحدد قانون ولاية إلينوي الحوادث المتعلقة بصحة الأعضاء وسلامتهم ورفاهيتهم. إنها تنطوي على إجراءات قد تعرض صحة وسلامة ورفاهية البالغين الضعفاء من خلال التسبب في ضرر أو خلق خطر جسيم لإلحاق الأذى بشخص من قبل مقدم الرعاية أو أي شخص موثوق به ، سواء كان الضرر متعمدًا أم لا.
الصحة والسلامة والرفاهية والإبلاغ عن الحوادث ومتابعتها
يحدد قانون ولاية إلينوي الحوادث المتعلقة بصحة الأعضاء وسلامتهم ورفاهيتهم. إنها تنطوي على أفعال قد تهدد صحة وسلامة ورفاهية البالغين الضعفاء من خلال التسبب في ضرر أو خلق خطر جسيم لإلحاق الأذى بشخص ما من قبل مقدم الرعاية أو أي شخص موثوق به ، سواء كان الضرر متعمدًا أم لا.
الحوادث
تشمل أنواع الحوادث ما يلي:
- الاعتداء الجسدي - الإلحاق المتعمد بألم جسدي أو إصابة ، أو الحرمان المتعمد من الخدمات الضرورية للسلامة الجسدية للفرد
- سوء المعاملة العاطفية - الفعل الذي يلحق الأذى العاطفي ، أو يثير الخوف أو الخجل أو يؤثر بشكل سلبي على الصحة العقلية أو السلامة للفرد
- أهمل - فشل وكالة أو منشأة أو موظف أو مقدم رعاية في تقديم خدمات مهمة ضرورية للحفاظ على الصحة البدنية أو العقلية لشخص بالغ ضعيف
- الإساءة المالية - إساءة استخدام أو الاستيلاء على ممتلكات أو موارد الشخص البالغ الضعيف باستخدام تأثير غير مبرر ، أو خرق علاقة ائتمانية ، أو خداع ، أو مضايقة ، أو إكراه إجرامي ، أو سرقة ، أو غير ذلك من الوسائل غير القانونية أو غير اللائقة
متطلبات الإبلاغ عن الحوادث
يجب الإبلاغ عن الحوادث التي تنطوي على إساءة معاملة الأعضاء والإهمال والاستغلال المالي للسلطات المختصة ، وفقًا لما يقتضيه قانون الولاية.
كيفية الإبلاغ عن حادث
يمكن الإبلاغ عن الحوادث المتعلقة بأعضاء CountyCare إلى CountyCare عبر الهاتف أو الفاكس أو البريد الإلكتروني. يجب عليك استخدام هذا استمارة.
- اتصل بخدمات مزود الخدمة على الرقم 312-864-8200 / 855-444-1661 / 711 TTD / TTY
- الفاكس: 312-637-8312
- بريد إلكتروني: countycarequalityofcare@cookcountyhhs.org
يمكنك أيضًا الإبلاغ عن الحوادث إلى وكالة الولاية المناسبة ، على النحو التالي:
- بالنسبة للأعضاء من سن 18 إلى 59 من ذوي الإعاقة أو 60 عامًا أو أكثر الذين يعيشون في المجتمع: رقم هاتف الخط الساخن لخدمات حماية كبار السن في إلينوي: 866-800-1409 (صوت) TTY: 888-206-1327
- للأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا: رقم هاتف الخط الساخن لإدارة خدمات الأطفال والأسرة في إلينوي (DCFS): 800-252-2873 (صوت) TTY: 800-358-5117. لغير عضوية DCFS.
- للأعضاء في منشآت التمريض: رقم هاتف الخط الساخن للشكاوى المنزلية لدائرة الصحة العامة والتمريض: 800-252-4343
- بالنسبة للأعضاء من 18 إلى 59 الذين يتلقون خدمات الصحة العقلية أو الإعاقة التنموية في البرامج التي تديرها وزارة الأمن الداخلي أو المرخصة أو المعتمدة أو الممولة: إدارة الخدمات الإنسانية في إلينوي مكتب المفتش العام رقم الهاتف: 800-368-1463 (صوت و TTY)
- للأعضاء في المرافق المعيشية الداعمة: إدارة الرعاية الصحية والخدمات العائلية رقم الهاتف الساخن لشكوى SLF: 800-226-0768
إذا كنت أنت أو أحد أفراد أسرتك شاهدًا ، أو تم إخباره ، أو يشتبه في وقوع حادث إساءة ، أو إهمال ، أو إساءة مالية أو أي حدث آخر قد يعرض العضو للخطر أو خدمات الأعضاء للخطر ، فمن المهم الإبلاغ عن الادعاء على الفور. في الأسفل يوجد بعض الأمثلة:
علامات الإيذاء الجسدي للبحث عنها:
- اللكم والضرب والضرب
- الصفع والصفع
- دفع ، دفع ، اهتزاز
- القرص والقطع والتقطيع إلى شرائح
- تقييد جسدي بشكل غير لائق
علامات الاعتداء الجنسي التي يجب البحث عنها:
- اغتصاب
- تاريخ الاغتصاب
- محاولة اغتصاب
- اللمس غير اللائق
- الاعتداء الجنسي أو الضرب
- العري القسري
- المحتوى الجنسي الصريح
علامات الإساءة العاطفية للبحث عنها:
- اسم المتصل
- الصراخ والتنمر
- السخرية والشتائم
- التهديدات
- الإكراه والتلاعب
علامات الإهمال للبحث عنها:
- الإصابة التي لم يتم العناية بها بشكل صحيح
- الجفاف أو سوء التغذية بدون سبب متعلق بالمرض
- تلون رديء ، عيون غارقة أو خدود
- الملابس المتسخة أو السرير
- نقص الضروريات مثل الطعام أو الماء أو المرافق نفس الملابس طوال الوقت
- البراغيث والقمل على الفرد
- غير مهذب ، قذر
- شعر متشابك أو متشابك أو غير ممشط
علامات الإساءة المالية للبحث عنها:
- الوصول إلى أموال شخص آخر دون موافقته
- تغيير ملكية الأصول
- توقيع مزور للمعاملات المالية
- تغيير المستندات القانونية مثل الوصايا
- استخدام أموال شخص آخر لأسباب شخصية
نزاهة البرنامج (الاحتيال والهدر وسوء الإدارة وسوء السلوك)
تتعامل CountyCare مع عمليات الكشف عن الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام وسوء الإدارة وسوء السلوك والتحقيق فيها ومقاضاة مرتكبيها على محمل الجد. تعمل جهود نزاهة برنامج CountyCare وفقًا للسياسات والإجراءات والمبادئ التوجيهية لضمان الامتثال لجميع قوانين ولوائح إلينوي والقوانين الفيدرالية.
تتضمن جهود نزاهة برنامج CountyCare إجراء عمليات تدقيق أمامية وخلفية لضمان امتثال المزود للوائح الفوترة.
تقوم وحدة التحقيق الخاصة (SIU) بمراقبة داخلية روتينية وتدقيق خلفي لمخاطر الامتثال لسلامة البرنامج والتحقيقات في أي مشكلات يتم تحديدها. تستجيب CountyCare على الفور لقضايا الامتثال المكتشفة ، بما في ذلك تصحيح المشكلات من خلال التعليم وتنفيذ خطط العمل التصحيحية وفقًا للمتطلبات المتعلقة بسلامة البرنامج. في بعض الحالات ، قد يؤدي ذلك إلى اتخاذ الإجراءات المناسبة ضد أولئك الذين ، بشكل فردي أو كممارسة ، يرتكبون الاحتيال أو التبديد أو الإساءة أو سوء الإدارة أو سوء السلوك ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
- التعليم العلاجي و / أو التدريب لمحاولة القضاء على العمل الفاضح
- عملية مراجعة الاستخدام الصارمة على نحو متزايد
- استرداد الأموال المدفوعة سابقًا من مزود / ممارسة
- إنهاء اتفاقية المزود أو الترتيبات التعاقدية الأخرى
- الملاحقة المدنية و / أو الجنائية
- أي علاجات أخرى متاحة لتصحيح المشكلة المحددة
قد تجري CountyCare SIU أيضًا مراجعات للدفع المسبق لمطالبات مقدم الخدمة نتيجة للاشتباه في الاحتيال أو الهدر أو إساءة الاستخدام أو سوء الإدارة أو سوء السلوك ، الأمر الذي قد يتطلب من المزود تقديم سجلات أو وثائق إضافية.
بعض أكثر قضايا الاحتيال أو التبديد أو الإساءة أو سوء الإدارة أو سوء السلوك التي تم تحديدها شيوعًا هي:
- فك تجميع الرموز
- يصل الترميز
- الرموز الإضافية بدون CPT الأساسي
- لا يتوافق رمز التشخيص و / أو الإجراء مع عمر / جنس العضو
- استخدام أكواد الاستبعاد
- الاستخدام المفرط للوحدات
- سوء استخدام الفوائد
- المطالبات مقابل الخدمات التي لم يتم تقديمها
- المطالبات مقابل الخدمات غير مغطاة
إذا كنت تشك أو تشهد مقدمًا يقوم بفواتير غير مناسبة لخدمات Medicaid أو يتلقى عضوًا خدمات غير مناسبة ، فيرجى الاتصال بالخط الساخن المجهول والسري لدينا على 844-509-4669.
لمزيد من المعلومات حول جهود جهود نزاهة برنامج CountyCare ، يرجى الاطلاع على دليل المزود.
لمزيد من المعلومات حول قانون المطالبات الكاذبة والقوانين الفيدرالية وقوانين الولايات الأخرى بما في ذلك سبل الانتصاف الإدارية والمدنية والجنائية للمطالبات والبيانات الكاذبة ، وحماية المبلغين عن المخالفات فيما يتعلق بدور هذه القوانين في منع واكتشاف الاحتيال والهدر وسوء الإدارة وسوء الإدارة ، وسوء السلوك في برامج الرعاية الصحية الفيدرالية ، يرجى الاطلاع على سياسة FWA الخاصة بمقاطعة كوك.
تتوقع CountyCare أن يتعاون مقدموها مع جميع الوكالات الفيدرالية والخاصة بالولاية في اكتشاف ومنع الاحتيال والهدر وسوء الإدارة وسوء السلوك ، بالإضافة إلى جميع التحقيقات أو الملاحقات القضائية من قبل أي وكالة مخولة حسب الأصول.
شكاوى المزود ، والنزاعات ، وتظلمات الأعضاء ، وطعون الأعضاء
أنشأت CountyCare نظامًا للسماح للأعضاء ومقدمي الخدمات بلفت انتباهنا إلى مخاوفهم. انظر أدناه للحصول على معلومات إضافية حول شكاوى مقدم الخدمة ، وتظلمات الأعضاء وطعون الأعضاء.
أنشأت CountyCare نظامًا لشكوى مقدم الخدمة الذي يسمح للمزود بالطعن في السياسات أو الإجراءات أو أي جانب من جوانب الوظيفة الإدارية. نحن نتعامل مع جميع الشكاوى على محمل الجد ، وسيتم التحقيق بدقة في جميع شكاوى مقدمي الخدمة. قامت CountyCare بتعيين منسق شكاوى المزود (PCC) لمعالجة شكاوى مقدم الخدمة هذه. ستقدم PCC إشعارًا كتابيًا بالقرار إلى المزود في غضون ثلاثين يومًا من تاريخ القرار.
يمكن تقديم شكاوى مقدم الخدمة كتابيًا إلى:
خطة CountyCare الصحية
صندوق بريد 21153
ايجان ، مينيسوتا 55121
أو يمكنك الاتصال بـ Provider Services على الرقم 312-864-8200 / 855-444-1661 (مجاني) / 711 (TTD / TTY).
يحق لمقدمي الخدمة تقديم نزاع إلى القرارات التي تتخذها CountyCare. يجوز لمقدمي الخدمة إرسال نزاع من خلال نظام نزاعات مزود خدمة CountyCare. قد يتم تقديم نزاعات المزود لأي من الأسباب التالية: الدفع / المطالبات ، أو التعاقد ، أو الأهلية ، أو التفويض المسبق ، أو تسجيل مزود الخدمة ، أو مشكلة في النظام. يجب استلام جميع طلبات النزاعات في غضون 60 يومًا تقويميًا من تاريخ توضيح الدفع (EOP) أو إشعار التحويل. بمجرد استلام جميع المعلومات الضرورية من الموفر ، سيتم البحث في جميع أنواع النزاع والرد عليها في مدة لا تزيد عن 30 يوم عمل من تاريخ استلام النزاع ، إما بحل مكتمل أو استجابة موضوعية توضح بالتفصيل الإجراءات والإطار الزمني لحل النزاع. ينازع. لاحظ أن ممثلي خدمات الأعضاء وعلاقات المزود لن يتمكنوا من إنشاء تذاكر نيابة عن مقدمي الخدمة.
ال دليل مستخدم نظام نزاع الموفر للحصول على إرشادات حول كيفية الوصول إلى نزاع مقدم الخدمة وتسجيله وإرساله.
شكوى العضو هي شكوى بشأن أي مسألة تؤثر على عضو بخلاف الخدمة أو العنصر المرفوض أو المخفضة أو المنتهية. تسمح عملية التظلم للعضو أو الممثل المعين للعضو (الوصي ، القائمين على الرعاية ، القريب ، PCP أو طبيب معالج آخر) يتصرف نيابة عن العضو ، لتقديم شكوى إما شفهيًا أو كتابيًا. ستقر CountyCare باستلام التظلم في غضون ثمان وأربعين (48) ساعة وستحاول حل جميع المظالم في أقرب وقت ممكن ، ولكن في موعد لا يتجاوز تسعين (90) يومًا من استلام الشكوى.
تقدر CountyCare مقدميها ولن تتخذ إجراءً عكسيًا ضد مقدمي الخدمة الذين يتقدمون بشكوى نيابة عن أحد الأعضاء.
للحصول على معلومات إضافية حول كيفية تقديم شكوى نيابة عن أحد الأعضاء ، يرجى الاطلاع على دليل المزود.
الاستئناف هو طلب لمراجعة رفض أو تفويض محدود لخدمة مطلوبة لعضو. تسمح عملية الاستئناف للعضو أو الممثل المعين للعضو (الوصي أو القائم بأعمال الرعاية أو الأقارب أو PCP أو طبيب معالج آخر) بالتصرف نيابة عن العضو لتقديم استئناف إما شفهيًا أو كتابيًا في غضون ستين (60) يومًا بعد تاريخ القرار (أو تحديد المنافع السلبية) الذي يولد الاستئناف.
يجب تسجيل جميع طلبات الاستئناف مبدئيًا لدى CountyCare وتقديم استئناف إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية والعائلة عندما يتم استنفاد إجراءات CountyCare. تقدر CountyCare مقدميها ولن تتخذ إجراءً عكسيًا ضد مقدمي الخدمات الذين يقدمون استئنافًا نيابةً عن أحد الأعضاء.
للحصول على معلومات إضافية حول كيفية تقديم استئناف نيابة عن عضو ، يرجى الاطلاع على دليل المزود.
مقدمو تنازل HCBS أو LTSS -
التواصل مع تنسيق الرعاية
يعد الاتصال والتعاون بين مقدمي التنازل عن HCBS وتنسيق الرعاية أمرًا ضروريًا لضمان صحة وسلامة ورفاهية أعضاء HCBS في CountyCare.
يرجى استخدام نموذج الاتصال لعضو HCBS للإبلاغ عن احتياجات الأعضاء والتغييرات والقضايا لضمان معالجتها في الوقت المناسب ، بما في ذلك:
- تاريخ بدء الخدمات
- عند الحاجة إلى تعليق الخدمات ، مع ذكر التاريخ والسبب
- عند استئناف الخدمات
- التغييرات في حالة معيشة العضو (أدخل عنوانًا جديدًا / هاتفًا إذا كان ذلك ممكنًا)
- التغييرات في حالة العضو و / أو الظروف
- رفض العضو أو عدم التعاون مع الخدمات
ال نموذج الاتصال لعضو HCBS يجب أن ترسل إلى countycarewaivers@cookcountyhhs.org.
