有关会员健康、安全和福利的事件由伊利诺伊州法律规定。它们涉及可能会危及弱势成年人的健康、安全和福祉的行为，因为他们的看护人或其他受信任的人可能会对他们造成伤害或造成严重的伤害风险，无论伤害是否是故意的。
健康、安全、福利、事件报告和跟进
有关会员健康、安全和福利的事件由伊利诺伊州法律规定。它们涉及可能会危及弱势成年人的健康、安全和福祉的行为，因为他们的看护人或其他受信任的人可能会对他们造成伤害或造成严重的伤害风险，无论伤害是否是故意的。
事件
事件类型包括：
- 身体虐待 – 故意造成身体疼痛或伤害，或故意剥夺个人人身安全所必需的服务
- 情感虐待 – 造成情绪伤害、引起恐惧或羞耻或以其他方式对个人的心理健康或安全产生负面影响的行为
- 忽视 – 机构、设施、员工或护理人员未能提供维持弱势成年人身心健康所需的重要服务
- 财务滥用 – 利用不当影响、违反信托关系、欺骗、骚扰、刑事胁迫、盗窃或其他非法或不当手段滥用或拿走弱势成年人的财产或资源
事故报告要求
根据州法律的要求，必须向有关当局报告涉及成员虐待、忽视和经济剥削的事件。
如何报告事件
与 CountyCare 成员有关的事件可以通过电话、传真或电子邮件报告给 CountyCare。你应该使用这个 形式.
- 拨打提供商服务电话 312-864-8200/855-444-1661/711 TTD/TTY
- 传真：312-637-8312
- 电子邮件： countycarequalityofcare@cookcountyhhs.org
您还可以向正确的州机构报告事件，如下所示：
- 对于居住在社区中的 18-59 岁残障成员或 60 岁及以上的成员：伊利诺伊州老年保护服务部热线电话号码： 866-800-1409（语音）TTY：888-206-1327
- 对于 18 岁以下的成员：伊利诺伊州儿童与家庭服务部 (DCFS) 热线电话号码： 800-252-2873（语音）TTY：800-358-5117。 对于非 DCFS 会员。
- 对于护理机构的会员： 公共卫生部疗养院投诉热线电话号码： 800-252-4343
- 对于在 DHS 运营、许可、认证或资助的计划中接受心理健康或发育障碍服务的 18-59 岁会员：伊利诺伊州公众服务部监察长办公室电话号码： 800-368-1463（语音和 TTY）
- 对于支持性生活设施的成员：医疗保健和家庭服务部 SLF 投诉热线电话号码： 800-226-0768
如果您或您的家庭成员目睹、被告知或怀疑发生虐待、疏忽、经济虐待或任何其他可能使会员或会员服务面临风险的事件，请务必立即报告指控。下面是几个例子：
要寻找的身体虐待迹象：
- 拳打脚踢
- 扇耳光，打耳光
- 推、推、摇
- 捏、切、切片
- 身体束缚不当
要寻找的性虐待迹象：
- 强奸
- 约会强奸
- 强奸未遂
- 不恰当的触摸
- 性侵犯或殴打
- 强迫裸体
- 色情内容
要寻找的情感虐待迹象：
- 骂人
- 大喊大叫，欺凌
- 嘲笑、辱骂
- 威胁
- 胁迫、操纵
忽略寻找的迹象：
- 没有得到适当护理的伤害
- 无疾病相关原因的脱水或营养不良
- 肤色不佳，眼睛或脸颊凹陷
- 弄脏的衣服或床
- 缺乏必需品，如食物、水或公用设施 始终穿同一件衣服
- 跳蚤、虱子对个人
- 蓬头垢面，肮脏
- 头发缠结、缠结或未梳理
要寻找的财务滥用迹象：
- 未经同意访问他人的资金
- 改变资产的所有权
- 伪造金融交易签名
- 更改法律文件，例如遗嘱
- 出于个人原因使用他人的钱财
计划完整性（欺诈、浪费、滥用、管理不善和行为不当）
CountyCare 非常重视发现、调查和起诉欺诈、浪费、滥用、管理不善和不当行为。 CountyCare 的计划诚信工作根据政策、程序和指南运作，以确保遵守所有伊利诺伊州和联邦法律法规。
CountyCare 的计划完整性工作包括执行前端和后端审计，以确保提供商遵守计费法规。
特别调查组 (SIU) 执行程序完整性合规性风险的例行内部监控和后端审计，并对发现的任何问题进行调查。 CountyCare 会及时响应检测到的合规性问题，包括通过教育纠正问题以及根据计划完整性相关要求实施纠正措施计划。在某些情况下，这可能导致对那些单独或作为一种做法实施欺诈、浪费、滥用、管理不善或行为不当的人采取适当的行动，包括但不限于：
- 试图消除恶劣行为的补救教育和/或培训
- 日益严格的使用审查流程
- 从提供者/实践中收回先前支付的款项
- 供应商协议或其他合同安排的终止
- 民事和/或刑事起诉
- 可用于纠正已识别问题的任何其他补救措施
CountyCare SIU 还可能对提供者因涉嫌欺诈、浪费、滥用、管理不善或行为不当而提出的索赔进行预付款审查，这可能要求提供者提交额外的记录或文件。
一些最常见的欺诈、浪费、滥用、管理不善或不当行为问题包括：
- 代码解绑
- 上编码
- 没有主要 CPT 的附加代码
- 诊断和/或程序代码与会员的年龄/性别不一致
- 排除代码的使用
- 过度使用单位
- 滥用福利
- 未提供服务的索赔
- 未涵盖的服务索赔
如果您怀疑或目睹供应商不恰当地为 Medicaid 服务开具账单，或者会员接受不当服务，请拨打我们的匿名保密热线 844-509-4669。
有关 CountyCare 计划诚信流程和工作的更多信息，请参阅 供应商手册.
有关《虚假申报法》和其他联邦和州法律的更多信息，包括对虚假申报和陈述的行政、民事和刑事补救措施，以及关于此类法律在预防和发现欺诈、浪费、滥用、管理不善方面的作用的举报人保护，和联邦医疗保健计划中的不当行为，请参阅库克县健康 FWA 政策。
CountyCare 期望其提供者将与所有适当的联邦和州机构合作，以发现和预防欺诈、浪费、滥用管理不善和不当行为，以及任何正式授权机构进行的所有调查或起诉。
提供商投诉、争议、会员申诉和会员申诉
CountyCare 建立了一个系统，允许会员和提供者将他们的疑虑提请我们注意。有关提供者投诉、会员申诉和会员申诉的更多信息，请参见下文。
CountyCare 建立了提供者投诉系统，允许提供者对政策、程序或行政职能的任何方面提出异议。我们非常重视所有投诉，所有供应商投诉都将得到彻底调查。 CountyCare 已指定一名提供商投诉协调员 (PCC) 来处理这些提供商投诉。 PCC 将在决定之日起三十天内向提供者提供书面决议通知。
提供商投诉可以书面形式提交至：
CountyCare 健康计划
邮政信箱 21153
明尼苏达州伊根 55121
或者您可以拨打 312-864-8200 / 855-444-1661（免费电话）/ 711 (TTD/TTY) 联系提供商服务。
提供者有权对 CountyCare 的决定提出异议。提供者可以通过 CountyCare 提供者争议系统提交争议。供应商争议可能出于以下任何原因提交：付款/索赔、合同、资格、事先授权、供应商注册或系统问题。所有争议请求必须在付款说明 (EOP) 或汇款通知之日起 60 个日历日内收到。从供应商处收到所有必要信息后，将在收到争议后不超过 30 个工作日内对所有争议类型进行研究和回复，并提供完整的解决方案或详细说明解决问题的行动和时间表的实质性回复争议。请注意，会员服务和供应商关系代表将无法代表供应商创建工单。
这 提供商争议系统用户指南 可获取有关如何访问、注册和提交提供商争议的说明。
会员申诉是指对除拒绝、减少或终止服务或项目以外影响会员的任何事项的投诉。申诉程序允许会员或代表会员的会员指定代表（监护人、看护人、亲属、PCP 或其他主治医师）以口头或书面形式提出申诉。 CountyCare 将在四十八 (48) 小时内确认收到申诉，并将尝试尽快解决所有申诉，但不得迟于收到申诉后九十 (90) 天。
CountyCare 重视其提供者，不会对代表会员提出申诉的提供者采取不利行动。
有关如何代表会员提出申诉的更多信息，请参阅 供应商手册.
上诉是要求审查拒绝或限制会员请求的服务的授权。上诉程序允许会员或会员指定的代表（监护人、看护人、亲属、PCP 或其他主治医师）代表会员在上诉日期后六十 (60) 天内以口头或书面形式提出上诉产生上诉的决定（或不利福利决定）。
所有上诉必须首先在 CountyCare 登记，并在 CountyCare 的程序用尽后向医疗保健和家庭服务部提出上诉。 CountyCare 重视其提供者，不会对代表会员提出上诉的提供者采取不利行动。
有关如何代表会员提出上诉的更多信息，请参阅 供应商手册.
HCBS 或 LTSS 豁免提供商 –
与护理协调的沟通
HCBS 豁免提供者与护理协调之间的沟通与协作对于确保 CountyCare 的 HCBS 成员的健康、安全和福利至关重要。
请利用 HCBS 会员通讯表 传达会员的需求、变化和问题，以确保及时解决这些问题，包括：
- 服务开始日期
- 何时需要暂停服务，并注明日期和原因
- 恢复服务时
- 成员生活状况的变化（如适用，请提供新地址/电话）
- 会员条件和/或情况的变化
- 会员拒绝或不合作服务
