Bienvenido a la red de proveedores de CountyCare
Thank you for being a part of the CountyCare provider network. We’re excited to be your partner as we work together to improve the health of our members.
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Call us at: 312-864-8200 / 855-444-1661 (toll-free) / 711 (TDD/TTY)
Monday-Friday, 8am-5pm CST
Autorizaciones previas
Some services require prior authorization for reimbursement to be issued to the provider. All out-of-network and out-of-state services require prior authorization except for Emergency Care and Family Planning Services.
Prior Authorization Look-up Tool
Check PA requirements instantly
Clinical Criteria for Prior Authorization
Review approval criteria
Políticas de Medicamentos para Autorización Previa Access drug PA policies
¿Preguntas? View our FAQs or call the CountyCare Medical Management and Prior Authorization Department at 312-864-8200 / 855-444-1661.
Prior Authorization for Statistical Data
Prior Authorization for Medical and Behavioral Health Services
Para mayor eficiencia y seguimiento más fácil, envíe su solicitud de autorización médica previa a través del portal de proveedores de CountyCare.
You can also submit prior authorization requests via fax using these forms:
Prior Authorization for Musculoskeletal Services
Including musculoskeletal surgery for the spine, interventional pain management (IPM), physical, occupational and speech therapy, advanced imaging and diagnostic cardiology services
Submit to: Evolent Specialty Services (formerly National Imaging Associates)
Prior Authorization for Cardiology Services
Including oncology, imaging, radiology and oncology medication, cardiology medication, and hospital review services
Submit to: Evolent Specialty Services (formerly New Century Health)
Prior Authorization for Maternity Services
Including maternity and NICU care management services
Submit to: Progeny Health
Prior Authorization for Prescription Drug Services
CountyCare mantiene una Preferred Drug List (PDL), the same PDL como Illinois Medicaid y todos los planes de salud de Medicaid en Illinois. El CountyCare PDL incluye una amplia variedad de medicamentos genéricos y de marca. Se alienta a los médicos a recetar de CountyCare PDL para sus pacientes que son miembros de CountyCare.
CountyCare trabaja con CVS Caremark para administrar los beneficios de farmacia, incluido el proceso de autorización previa de farmacia. CountyCare requiere autorización previa para medicamentos selectos en el PDL así como TODOS los medicamentos que no están en el PDL. los PDL indica qué medicamentos requieren autorización previa. La mayoría de los medicamentos especializados no están en el PDL y requieren autorización previa como se describe a continuación.
Siga estos pasos para procesar eficazmente sus solicitudes de autorización previa de farmacia:
- Complete the CVS Caremark: Formulario de solicitud de medicación o Universal PA Form. Incluya información clínica detallada que ayudará a CVS Caremark a comprender la necesidad del medicamento solicitado.
- Envíe un fax a CVS Caremark al 1-866-255-7569.
- Una vez aprobado, CVS Caremark notifica al médico por fax y al miembro por carta.
- For urgent or after-hours requests, a pharmacy can provide up to a 72-hour supply of most medications by calling the CVS Caremark Pharmacy Help Desk at: 1-800-364-6331.
Submit all completed forms to CVS Caremark
Prior Authorization for Specialty Pharmacy Services
Submit dental and vision prior authorization through the Avesis portal or by calling 866-337-1594.
Fax all completed forms to CVS Caremark: 1-866-255-7569
Prior Authorization for Dental and Vision Services
Submit dental and vision prior authorization through the Avesis portal or by calling 866-337-1594.
Teléfono: 866-337-1594
Guías de práctica clínica
Preventative Health Guidelines & Minimum Standards of Care
Servicios médicamente necesarios
- Se espera que los proveedores de CountyCare proporcionen cualquier estudio de diagnóstico o tratamiento médicamente necesario adicional para cualquier condición o condiciones conocidas descubiertas durante el examen físico y el historial de salud completo si el estudio o tratamiento está dentro del alcance de servicios cubiertos
- Cualquier condición descubierta durante el examen de detección o la prueba de detección que requiera un estudio o tratamiento de diagnóstico adicional debe proporcionarse si está dentro del alcance de Cubierto
- Si se descubre una afección que requiere tratamiento fuera del alcance del servicio, el proveedor debe derivar a una fuente de atención adecuada y puede acudir a CountyCare para que lo ayude con dicha derivación.
Servicios de atención especializada
- CountyCare brinda una gama completa de servicios de atención especializada dentro del alcance de servicios cubiertos.
- Se espera que los médicos de atención primaria deriven a los miembros a los especialistas de la red de CountyCare, según corresponda desde el punto de vista médico, cuando manejen las necesidades de atención médica de los miembros más allá de la capacitación y el conocimiento del médico primario.
- Los especialistas también pueden derivar a otros especialistas, según corresponda, en consulta con el médico de atención primaria del miembro.
- CountyCare will assist in identifying available specialists through our case management program. Case managers may be identified by calling Member Services at 312-864-8200.
Barreras o restricciones para acceder a la atención
CountyCare está comprometido con los principios clave del acceso a la atención médica: asequibilidad, acomodación, disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad. En su uso de métodos de administración de utilización, como autorizaciones previas o requisitos de terapia de falla de paso, CountyCare no presenta barreras o restricciones para acceder a la atención de servicios médicamente necesarios. CountyCare cubre y ofrece todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA con educación y asesoramiento sobre los métodos más efectivos primero, específicamente la anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC). Los afiliados tienen la libertad de elegir el método anticonceptivo preferido que sea más apropiado para ellos.
Guías de práctica clínica
Todos los servicios coordinados por CountyCare deben estar de acuerdo con los estándares de atención de mejores prácticas basados en evidencia establecidos. Las pautas de práctica clínica están destinadas a optimizar la atención de nuestros miembros y se adoptan en consulta con los proveedores de la red CountyCare.
Las directrices se revisan al menos cada dos años o en respuesta oportuna a los cambios en las mejores prácticas. Para preguntas o comentarios, los proveedores pueden enviar un correo electrónico ana.duran@cookcountyhealth.org.
Guías de práctica clínica
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Asma
Cáncer
Enfermedad Renal Crónica
Coronavirus
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diabetes
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Infarto de miocardio
Virus Respiratorio Sincitial (RSV)
Trastorno convulsivo
Carrera
Atención preventiva para adultos
Atención preventiva pediátrica
Dejar de fumar
Salud conductual para adultos
- Asociación Americana de Psiquiatría: Evaluación Psiquiátrica de adultos**
- Asociación Estadounidense de Psiquiatría: trastorno de estrés agudo y TEPT**
- Asociación Estadounidense de Psiquiatría: depresión mayor Trastorno**
- Asociación Americana de Psiquiatría: Obsesivo-Compulsivo Trastorno**
- Asociación Americana de Psiquiatría: Uso de Sustancias**
** please press cancel at login page - SAMHSA: Tratamiento centrado en la familia para mujeres con Substance Abuse Disorder
Salud conductual pediátrica
- Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente: Medicamentos psicotrópicos
- Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente: espectro del autismo
- Academia Estadounidense de Pediatría: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
- Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente: Trastorno obsesivo-compulsivo
- Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente: competencia cultural
Niños con necesidades especiales
Manejo de medicamentos psicotrópicos
El manejo del dolor
Revisión de medicamentos de farmacia clínica
Long-term Supports & Services (LTSS
Centros de Medicare y Medicaid
Servicios basados en el hogar y la comunidad
- CMS: Evaluación de la salud y el bienestar de la población de HCBS
- Centros de Medicare y Medicaid
- IL DHS: Empoderando a las personas con discapacidades
Cuidado a largo plazo
Servicios dentales
Reintegración comunitaria
Cuidado de la salud reproductiva
Pautas de salud preventiva
Todos los proveedores de la red de CountyCare deben seguir las pautas de salud preventiva descritas a continuación por Illinois Healthcare and Family Services.
Adulto: General
CountyCare expects that a complete health history and physical examination is provided to each member initially within the first year of enrollment and every 1-3 years thereafter, or as indicated by need and clinical care guidelines. For those aged 65 and older, a complete health history and physical examination should be conducted annually. With each health history and physical examination, screening, counseling, and immunization should be provided in accordance with national medical organizations’ guidelines.
For purposes of this section, a “complete health history and physical examination” shall include, at a minimum, the following health services regardless of age and gender of each Enrollee:
- Historial inicial y de intervalo, incluido el historial médico y quirúrgico anterior de cada afiliado, historial de alergias, una lista actualizada de los medicamentos utilizados (recetados y de venta libre) y un historial médico familiar.
- Medición de altura y peso para el índice de masa corporal (IMC).
- Mediciones de presión arterial, temperatura y pulso.
- Valoración y asesoramiento en nutrición y actividad física.
- Assessment of social and economic determinants of health; housing, transportation availability, and employment.
- Detección de alcohol, tabaco, abuso de sustancias, violencia de pareja íntima y detección y asesoramiento de depresión.
- Asesoramiento para directivas anticipadas (testamento en vida y poder notarial de atención médica) y recopilación de esos documentos, si están disponibles.
- Verification of contact information for medical follow up when necessary such as postal address, e-mail, and phone number (landline, mobile, and alternate number for a family member if unable to reach patient directly).
- Promoción de la salud y orientación anticipatoria, según corresponda desde el punto de vista clínico.
Pediátrico: General
CountyCare espera que a cada miembro se le proporcione un historial médico completo y un examen físico según el siguiente cronograma de las pautas de Illinois Healthcare and Family Services:
Age Group | Cronograma |
|---|---|
Under Age One | Birth, During first 2 weeks, 1 month, 2 months, 4 months, 6 months, 9 months |
Age 1-3 | 12 months, 15 months, 18 months, 24 months/30 months |
Age 3-6 | Anualmente |
Age 6-21 | Cada dos años, como mínimo, o más a menudo si es médicamente necesario |
Pediátrico: EPSDT
Examen de detección de cáncer de cuello uterino
Las mujeres de 21 a 29 años de edad deben someterse a un examen de detección de cáncer de cuello uterino con una prueba de Papanicolaou cada tres años. Para las mujeres de 30 a 65 años, es apropiado extender la prueba de detección a cada cinco años (5) después de tres resultados citológicos normales satisfactorios y una prueba negativa del virus del papiloma humano (VPH). Las mujeres mayores de 65 años con tamizaje adecuado o las mujeres de cualquier edad que hayan tenido una histerectomía con extirpación del cuello uterino por causas benignas y sin antecedentes de lesión de alto grado o con bajo riesgo de cáncer de cuello uterino no necesitan tamizaje. La serie de vacunas contra el VPH también debe ofrecerse a personas de hasta 26 años, si aún no están inmunizadas.
Detección de cáncer de mama
** El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Está actualizando la recomendación
Women aged 40 to 49 are recommended to have biennial mammogram screenings and annual screenings begin at age 50. Clinical breast exams are recommended for everyone (1) to three (3) years from 20 to 40 years old and annually thereafter. Breast self-awareness to recognize changes can be discussed from age 20 years old. Using one of several tools, women with a family history of breast, ovarian, tubal, or peritoneal cancer should be offered the gene mutation screening for BRCA1 and BRCA2. Subsequent positive testing should be offered genetic counseling. Women who are at increased risk for breast cancer should be counseled and offered risk reducing medication such as selective estrogen response modulators.
Detección de cáncer colorrectal
Examen de rutina recomendado para personas de 45 a 75 años de edad. Los intervalos de detección y las estrategias incluyen lo siguiente:
- Sigmoidoscopia flexible cada 10 años + FIT cada año O Examen de colonoscopia cada 10 años
- Colonografía por tomografía computarizada cada 5 años O sigmoidoscopia flexible cada 5 años
Prueba de sangre oculta en heces con guayaco de alta sensibilidad (HSgFOBT) o prueba inmunoquímica fecal (FIT) cada año O DNA-FIT en heces cada 1 a 3 años
Examen de detección de cáncer de próstata
No existe una recomendación para detectar el cáncer de próstata con pruebas de antígeno prostático específico (PSA) para el hombre asintomático de bajo riesgo. En la misma línea, el examen rectal digital (DRE) queda a discreción del proveedor y después de una discusión informada con el paciente. Se puede considerar la detección con PSA y DRE a los 40 años para ascendencia afroamericana o riesgo de antecedentes familiares de un pariente de primer grado diagnosticado antes de los 65 años.
Detección de cáncer de piel
El Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. ha concluido que la evidencia actual es insuficiente y que no se puede determinar el equilibrio de beneficios y daños de la piel visual por parte de un médico para detectar el cáncer de piel en adultos asintomáticos.
Detección de diabetes mellitus tipo 2
El USPSTF recomienda la detección de glucosa en sangre anormal como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos de 35 a 70 años que tienen sobrepeso u obesidad. Los médicos deben ofrecer o derivar a los pacientes con niveles anormales de glucosa en sangre a intervenciones intensivas de asesoramiento conductual para promover una dieta saludable y actividad física.
Detección de trastornos lipídicos
Adulto: La prueba de colesterol para hombres debe comenzar a los 35 años y en intervalos de cinco (5) años. Para mujeres y hombres con riesgo de enfermedad de las arterias coronarias (CAD), la detección debe comenzar a los 20 años. El riesgo de enfermedad de las arterias coronarias puede incluir antecedentes familiares de CAD, obesidad, hipertensión, diabetes y tabaquismo actual.
Pediátrico: El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Ha llegado a la conclusión de que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de beneficios y daños de la detección de trastornos de lípidos en niños y adolescentes de 20 años o menos.
Examen de detección de hepatitis C
El USPSTF recomienda la detección de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en adultos de 18 a 79 años.
Examen de detección de osteoporosis
** El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Está actualizando la recomendación
Examine a todas las mujeres de 65 años o más para determinar la densidad mineral ósea con absorciometría de rayos X de energía dual. Para aquellos con un factor de riesgo o que tienen un riesgo de fractura equivalente al de una mujer blanca de 65 años, la evaluación puede comenzar antes. Un intervalo de dos (2) años suele ser suficiente para los cambios clínicos. Los factores de riesgo pueden incluir ciertas etnias, IMC muy bajo, antecedentes de fracturas, tabaquismo, ejercicio limitado y otras enfermedades crónicas.
Detección de tuberculosis
** El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Está actualizando la recomendación
Prueba cutánea anual de tuberculina (Mantoux) para todos los afiliados en riesgo. El riesgo puede incluir signos y síntomas de tuberculosis, contacto reciente con alguien diagnosticado con tuberculosis, riesgo laboral o de vida de espacios cerrados e inmigrantes recientes del condado con alta prevalencia de tuberculosis, uso de drogas ilícitas, sistema inmunológico comprometido o trabajadores de la salud.
Vacunas: recomendaciones de edad e intervalo
** El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Está actualizando la recomendación
Las siguientes son vacunas recomendadas por edad e intervalo para hombres y mujeres, a menos que estén contraindicadas:
- Influenza: una (1) dosis anual
- Tétanos/difteria (Tdap/Td): un refuerzo de Tdap y Td cada diez (10) años
- Varicela: Una (1) serie de dos dosis para todos los adultos sin evidencia previa de inmunidad
- Virus del papiloma humano (VPH): una (1) serie de tres dosis hasta los 26 años.
- Herpes zóster (zoster): una (1) dosis a los 60 años de edad y mayores
- Hepatitis A y B: Hepatitis A y Hepatitis B combinadas una (1) serie de tres dosis o Hepatitis A una (1) serie de dos dosis o Hepatitis B una (1) serie de tres dosis proporcionada a cualquier edad para cualquier Inscrito que solicite protección.
** Utilice los enlaces anteriores para visitar el sitio web de los CDC para obtener más programas de periodicidad y vacunas específicas para adultos y niños.
Planificación familiar y atención de salud reproductiva
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Planificación familiar de calidad
Recomendaciones para el uso de anticonceptivos
Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical
- El espectro completo de opciones de planificación familiar y servicios de salud reproductiva se proporcionará de manera adecuada dentro del alcance de la práctica y la competencia del Proveedor. Los servicios de planificación familiar y salud reproductiva se definen como aquellos servicios ofrecidos, organizados o proporcionados con el propósito de prevenir un embarazo no planeado o mejorar la salud materna y los resultados del parto. Los estándares de atención y las pautas cumplen con los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Se seguirán las leyes federales y estatales con respecto a los consentimientos de menores y la confidencialidad.
- Educación y asesoramiento sobre todos los métodos anticonceptivos con énfasis en presentar primero los métodos más efectivos, específicamente los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) como los dispositivos intrauterinos (DIU) y la varilla implantable.
- Plan de vida reproductiva que puede incluir una evaluación de riesgos de la atención antes de la concepción y discusiones sobre la atención antes de la concepción e interconcepción
- Educación y asesoramiento sobre todos los métodos anticonceptivos con énfasis en presentar primero los métodos más efectivos, específicamente los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) como los dispositivos intrauterinos (DIU) y la varilla implantable
- Los métodos de anticoncepción de emergencia deben incluir anticoncepción de emergencia de venta libre y recetada, así como la provisión del DIU de cobre para la anticoncepción de emergencia.
- Métodos anticonceptivos permanentes: ligadura de trompas, esterilización transcervical y vasectomía
- Asesoramiento básico sobre infertilidad que consiste en una revisión del historial médico / sexual y educación sobre la conciencia de la fertilidad. Los medicamentos y procedimientos para la infertilidad NO están cubiertos
- Examen de salud reproductiva con examen pélvico desacoplado de la provisión de anticonceptivos
- Infecciones de transmisión sexual
- <26 años Las mujeres y los hombres sexualmente activos deben someterse a exámenes anuales para detectar clamidia y gonorrea.
- Todos los afiliados> 26 años deben someterse a pruebas de detección según los factores de riesgo (síntomas, nueva pareja, múltiples parejas o antecedentes recientes de otra ITS)
- Pruebas, asesoramiento y detección universales del VIH
- Pruebas y tratamiento para infecciones genitales y relacionadas, y otras afecciones patológicas
- Pruebas de laboratorio necesarias para los servicios de planificación familiar y salud reproductiva
- Detección, manejo y tratamiento temprano del cáncer de cuello uterino
- Vacunas para afecciones prevenibles relacionadas con la salud reproductiva, como el VPH y la hepatitis B
- Remisión para mamografía y asesoramiento y pruebas genéticas BRCA
Cuidado de maternidad
Cuidado de maternidad
Evaluación prenatal
Una evaluación y atención prenatal integral de acuerdo con los últimos estándares recomendados por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecología o la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, incluida la evaluación continua de riesgos y el desarrollo de planes de atención individualizados que tengan en cuenta los aspectos médicos, psicosociales y culturales. / necesidades lingüísticas y educativas de la paciente y su familia.
Sistemas y protocolos
- Providers shall have systems and protocols in place to handle regular appointments, early entry to care appointments, after hours care with emergency appointment slots, seamless process for transmitting prenatal records to the delivering facility, and a referral network for mental health, social services, and specialty care.
- All pregnant women must be referred to the Women, Infants and Children’s (WIC) Supplemental Nutrition Program and have or be linked to case management services for identified high risk Enrollees.
- Providers shall be able to provide equal, high quality obstetrical care to special populations such as adolescent, homeless, developmentally, and intellectually disabled pregnant patients.
Cuidado prenatal
- Asesoramiento sobre riesgos de ITS / VIH, violencia de pareja íntima, exposición a teratógenos, uso y abuso de sustancias y potencial para exámenes de detección de parto prematuro, y educación sobre el uso de 17 P, si corresponde.
- Detección, diagnóstico y tratamiento de la depresión antes, durante y después del embarazo con cualquier número de herramientas de detección probadas (consulte el Manual de Healthy Kids para obtener una lista de herramientas de detección aprobadas).
- Health Maintenance promotion includes nutrition, exercise, dental care, immunizations, management of current chronic disease, over the counter and prescription medication, breastfeeding counseling and recommendation, appropriate weight gain in pregnancy, obesity counseling, managing signs and symptoms of common pregnancy ailments, and referral to breastfeeding, childbirth classes, and text4baby.
- The influenza vaccine should be offered to all pregnant women during influenza season regardless of gestational age.
- Tdap should be provided regardless of prior interval of Td or Tdap.
- Routine Laboratory Screening and Physical Exam, which includes dating by ultrasound for accurate gestational age.
- Every prenatal exam at minimum should include blood pressure check, fetal growth assessment, and fetal heart rate check.
- In the absence of patient symptoms and/or suspicion for preeclampsia, renal disease, or urinary tract infection, a urine analysis and culture is only required at the initial visit.
- Routine laboratory screening should include the following: blood type, Rh type, antibody, CBC (routine screening for anemia), rubella, hepatitis B, syphilis/gonorrhea/chlamydia/HIV, varicella, diabetes, and tuberculosis to applicable populations.
- Genetic Screening should be counseled and offered depending on the patient’s age, medical/ family history, and ethnic background.
- Visit Protocols: Visits approximate to the third trimester should include labor preparation, education regarding preeclampsia, warning signs of miscarriage, fetal movements/kick count, preterm labor and labor, options for intrapartum care, breastfeeding encouragement, postpartum family planning including LARC or permanent sterilization with informed consent done prior to labor and delivery, circumcision, newborn provider care, car seat, SIDS, the importance of waiting at least 39 weeks to deliver, referral to parenting classes and WIC, and transition of maternal healthcare after the postpartum visit, as well as protocols to facilitate the continuum of care after the obstetric period.
Identificar embarazos de alto riesgo
- All providers are required to timely identify high-risk pregnancies and arrange for maternal fetal medicine specialist or transfer to Level III perinatal facilities in accordance with ACOG guidelines and the Illinois Perinatal Act requirements for referral and/or transfer of high-risk women.
- Risk appropriate care will be ongoing during the perinatal period.
Atención posparto
- Visitas posparto inmediatas y subsiguientes, de acuerdo con el cronograma aprobado por el Departamento, para evaluar y brindar educación en áreas como el cuidado del perineo, prácticas de lactancia/alimentación, nutrición, ejercicio, inmunización, actividad sexual, planificación familiar eficaz, intervalos de embarazo, actividad física, SIDS y la importancia de la atención continua de la mujer sana, y derivación a clases para padres, text4baby y WIC.
- Evaluación de la depresión posparto durante el período de un año después del parto para identificar a las madres de alto riesgo que tienen un historial agudo o prolongado de depresión, utilizando una herramienta de evaluación aprobada por HFS.
- Después del parto y el alta, la afiliada tendrá un mecanismo para comunicarse fácilmente con su equipo de salud y no se limitará a una sola visita posparto de “seis semanas”. Las afiliadas participarán en la promoción de la salud y el mantenimiento de enfermedades crónicas a través de la madre en el posparto con Seamless Referrals para evitar la interrupción de la atención.
- Los afiliados serán trasladados al hogar médico para recibir atención preventiva continua para la mujer. Los afiliados que hayan dado a luz y que estén en riesgo de padecer diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca, depresión, uso de sustancias, obesidad o enfermedad renal o que tengan un diagnóstico de diabetes serán identificados y seguidos de cerca después del período posparto.
- Gestión de la atención interconcepcional: proporcionar o coordinar servicios de gestión de la atención interconcepcional para estas mujeres de alto riesgo durante los 24 meses posteriores al parto.
Examen de mujer sana
Examen de mujer sana
- Atención preventiva para la mujer sana: Proporcione atención preventiva anual para la mujer basada en la evidencia a las afiliadas. Como mínimo, el Plan proporcionará y documentará lo siguiente:
- Atención preconcepcional e interconcepción y planificación de la vida reproductiva.
- El examen anual debe incluir detección, asesoramiento, evaluación, educación e inmunizaciones según la edad.
- El examen puede variar, pero como mínimo debe incluir lo siguiente: signos vitales de rutina, índice de masa corporal, palpación de los ganglios linfáticos abdominales e inguinales e inspección visual de la mama y los genitales.
- Los componentes del examen se basan en la edad, el historial médico, los síntomas y los hallazgos del proveedor del afiliado.
- Age Appropriate Discussions: Exams will include age-appropriate discussions and anticipatory guidance related to reproductive health issues. Education will include, but not be limited to chronic disease management, breastfeeding reinforcement, reproductive life planning, and emphasis on the most effective method of family planning, specifically intrauterine devices, or the implant.
- Se deben hacer las derivaciones apropiadas para los servicios de apoyo, incluidos WIC, gestión de la atención entre concepciones y clases para padres.
- Examen pélvico: un examen pélvico es un componente apropiado de una evaluación integral de cualquier paciente que informe o presente síntomas que sugieran problemas del tracto genital femenino, pélvico, urológico o rectal. No se requiere un examen pélvico de rutina para miembros menores de 21 años a menos que haya una indicación clínica.
- Exámenes de citología cervical cada tres años a partir de los 21 años de edad, independientemente del debut sexual y cada 3-5 años después de los 29 años.
- Examen clínico de los senos: examen clínico anual de los senos para mujeres de 40 años o más; y en mujeres de 20 a 39 años, cada 1 a 3 años.
* La recomendación está en proceso de actualización por parte del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
(1)A “complete health history and physical examination” includes, at a minimum, the following health services regardless of age and gender of each member:
- Historial inicial y de intervalo;
- Medición de peso y altura para el índice de masa corporal (IMC);
- Presión arterial;
- Asesoramiento y evaluación de nutrición y actividad física;
- Alcohol, tabaco, abuso de sustancias, violencia de pareja íntima y detección y asesoramiento para la depresión;
- Health promotion and anticipatory guidance.
Provider Billing Resources
Illinois Association of Medicaid Health Plans (IAMHP) and its member plans have developed a comprehensive billing manual to better assist providers. We encourage you to reference it for specific billing information.
IAMHP Billing Manual
Comprehensive guide for provider billing
Búsqueda de código de observación de reclamo de CountyCare
Search and understand claim codes
Procesamiento de reclamaciones
CountyCare se ha asociado con Evolent Health para procesar reclamaciones. Las reclamaciones elegibles para pago deben cumplir con los siguientes requisitos:
- El miembro es efectivo con CountyCare Health Plan en la fecha del servicio.
- El servicio proporcionado es un beneficio cubierto según el contrato del miembro en la fecha del servicio.
- Se siguieron los procesos de referido y autorización previa, si corresponde.
- Claim was received within 180 calendar days from the date of service, or date of discharge, whichever is later. This limit may be extended where eligibility has been retroactively received by CountyCare up to a maximum of 180 days.
- Corrected claims must be submitted within 60 days of the explanation of payment (EOP), or 180 days from the date of service, whichever is later.
Providers have the right to request a review of any claim decision made by CountyCare within 60 calendar days from the date of the explanation of payment (EOP) or Remittance Notice. Provider claim reviews may be submitted electronically through the Portal de proveedores or by mail using the Claim Review form for any of the following denial reasons: timely filing, review of contract rate/payment, duplicate claim, authorization, or other unforeseen reason.
For more detailed information on claims submission and adjudication, please view the Manual del proveedor.
Electronic Transactions and Electronic Remittance Advice
Se anima a los proveedores de la red a participar en el programa electrónico de presentación de reclamaciones/encuentros de CountyCare. Usted o su agente de facturación deberán utilizar un proveedor de cámara de compensación de reclamaciones de terceros para presentar reclamaciones electrónicas. CountyCare puede recibir ANSI X12N 837, o la versión más actual, transacciones profesionales, institucionales o de encuentros. Además, puede generar un aviso de pago electrónico ANSI X12N 835, o la versión más actual, conocido como Explicación de pago (EOP).
Los proveedores que facturan electrónicamente tienen los mismos requisitos de presentación oportuna que los proveedores que presentan reclamaciones en papel. Además, los proveedores que facturan electrónicamente deben monitorear sus informes de errores y evidencia de pagos para asegurarse de que todas las reclamaciones y encuentros presentados aparezcan en los informes. Los proveedores son responsables de corregir cualquier error y volver a enviar las reclamaciones y los encuentros relacionados.
CountyCare provides Electronic Funds Transfer (EFT) and Electronic Remittance Advice (ERA) electronic remittance advice known as an Explanation of Payment (EOP) to its participating providers via Instamed to help them reduce costs, speed secondary billings, and improve cash flow by enabling online access to remittance information, and straightforward reconciliation of payments.
Visit Instamed to register:
- Cómo registrarse para la facturación electrónica en línea
- Cómo registrarse para la facturación electrónica por fax
La identificación del pagador de CountyCare es: 06541.
El proveedor de la cámara de compensación de CountyCare es Availity.
Claim Projects
Revise los informes a continuación para obtener detalles sobre los proyectos de Reclamaciones y Configuración actuales o recientemente completados de CountyCare. El informe describe la descripción del proyecto, los proveedores afectados, la resolución esperada, el estado actual y la fecha de finalización prevista, cuando se conozca. Si tiene alguna pregunta sobre los proyectos de este informe, comuníquese con su Representante de relaciones con proveedores.
CountyCare Claims – Configuration Project Updates 05-28-25
CountyCare Claims – Configuration Project Updates 05-09-25
CountyCare Claims – Configuration Project Updates 04-22-25
Recursos de facturación de servicios de salud y familiares (HFS)
Tarifas y horarios de tarifas:
Manuales para proveedores de HFS:
Avisos para proveedores de HFS:
- Los avisos y boletines de HFS brindan información pertinente para los proveedores participantes sobre los servicios médicos prestados o para las reclamaciones enviadas para reembolso. Con raras excepciones, CountyCare sigue todas las pautas de HFS.
- Haga clic aquí para suscribirse a los Avisos para proveedores de HFS correspondientes.
Lista de farmacias y medicamentos preferidos
CountyCare maintains a Preferred Drug List (PDL), the same PDL as HealthChoice Illinois and all Medicaid Health Plans in Illinois. See our FAQs aquí.
View CountyCare PDL
Access the full Preferred Drug List
Herramienta de búsqueda de formulario
Check drug coverage online
Calculadora MED
Calculate morphine equivalent doses
CountyCare trabaja con CVS Caremark para administrar los beneficios de farmacia, incluida la farmacia previa autorización proceso. CountyCare requiere previa autorización para medicamentos seleccionados en la PDL, así como para TODOS los medicamentos que no están en la PDL. La PDL indica qué medicamentos requieren previa autorización. Most specialty drugs are not on the PDL and require prior authorization as described below.
Siga estos pasos para un procesamiento eficiente de su farmacia previa autorización peticiones:
- Complete y envíe el formulario en línea Formulario de solicitud de medicación or fax the printed Caremark Formulario de solicitud de medicación o Universal PA Form to 1-866-255-7569. Include detailed clinical information that will help CVS Caremark understand the need for the drug being requested.
- Envíe un fax a CVS Caremark al 1-866-255-7569.
- Una vez aprobado, CVS Caremark notifica al médico por fax y al miembro por carta.
- Para solicitudes urgentes o fuera del horario de atención, una farmacia puede proporcionar un suministro de la mayoría de los medicamentos para hasta 72 horas llamando a la mesa de ayuda de farmacias de CVS Caremark al: 1-800-364-6331.
- Todas las solicitudes de autorización previa de farmacia para miembros de CountyCare deben enviarse a CVS Caremark.
Pharmacy Support
Correo electrónico: CountyCarePharmacy@cookcountyhhs.org
Pharmacy Help Desk: 1-833-845-4702 (available 24 hours a day, 7 days a week)
Member Services: 312-864-8200
(Please have members contact CountyCare Member Services with their pharmacy-related questions.)
Derechos y responsabilidades
CountyCare is committed to improving not just our members’ health but also provider satisfaction. To do this, we have established rights and responsibilities for both members and providers. Providers and members can apply their rights without any action taken against them.
If you believe your rights, or the rights of a CountyCare member were violated, please call Provider Services at 312-864-8200 / 855-444-1661 (línea gratuita)/ 711 (TTD/TTY).
To read more about your rights and responsibilities as a CountyCare provider
Verificación de Elegibilidad
Providers must verify a member’s eligibility on each date of service.
Methods to Verify Member Eligibility
- En línea: Para iniciar sesión en el seguro portal de proveedores donde puede verificar la elegibilidad de los miembros Haga clic aquí.
- Línea telefónica automatizada: Call our touch-tone automated member eligibility interactive voice response (IVR) system. Call 312-864-8200 / 855-444-1661 (línea gratuita)/ 711 (TDD/TTY) from any touch-tone phone and follow the appropriate menu options to reach our automated member eligibility-verification system 24 hours a day.
- Llamar a los servicios de proveedores de CountyCare: If you cannot confirm a member’s eligibility using the methods above, call us at 312-864-8200 / 855-444-1661 (línea gratuita)/ 711 (TDD/TTY).
- Medi: Providers can also verify eligibility through the state of Illinois’ MEDI system online at myhfs.illinois.gov.
* Tenga en cuenta que si bien los PCP pueden acceder a su lista de panel de miembros mensual a través del portal de proveedores, las listas de paneles no deben usarse para determinar la elegibilidad para los beneficios. La elegibilidad de los miembros puede variar en un mes determinado. Utilice uno de los métodos descritos anteriormente para verificar la elegibilidad del miembro en la fecha del servicio.
Additional Eligibility Information
Los miembros de CountyCare también pueden calificar para servicios de exención basados en el hogar y la comunidad (HCBS), instalaciones de vivienda de apoyo (SLF) o atención a largo plazo (LTC). El estado de Illinois determina la elegibilidad para estos programas. Para confirmar si un miembro es elegible para estos servicios, comuníquese con Servicios para proveedores de CountyCare al 312-864-8200 / 855-444-1661 (toll-free) / 711 (TDD/TTY).
Recursos para proveedores
Materiales de entrenamiento
Previa autorización
Recursos de facturación de la Asociación de Planes de Salud de Medicaid de IL (IAMHP)
Clínico
- Guía de referencia de medidas HEDIS
- Encuentre al coordinador de atención de su miembro
- Formulario de comunicación para miembros de HCBS
- Evaluación LASIK | Español | Polaco
- Sitios de mamografía
- Preguntas frecuentes sobre la gestión de utilización neonatal
- Pago por rendimiento
- Remisión de calidad de atención
- Programa de Evaluación de la Calidad y Mejora del Desempeño (QAPI)
- Youth in Care Medicamentos psicotrópicos Preguntas frecuentes
Transportación
- Pautas de facturación de transporte
- Formularios e información de transporte
Equipo médico duradero
- Cuestionario de aire auditivo binaural
- Cuestionario de renovación C-PAP / BPAP
- Certificado de necesidad médica para la continuación del alquiler de bomba de infusión de insulina externa
- Criterios de aprobación previa del desfibrilador externo
- Cuestionario de cama de hospital
- Cuestionario de rodilleras
- Formulario de evaluación de silla de ruedas motorizada
- Cuestionario para el dispositivo de limpieza de las vías respiratorias
- Cuestionario y pedido de ortesis de remodelación craneal u ortesis cervical craneal Tipo de tortícolis congénita
- Cuestionario de nutrición enteral
- Cuestionario para la terapia de heridas por presión negativa
- Cuestionario de órtesis
- Cuestionario para prótesis
- Cuestionario para la unidad de diez
- Formulario de evaluación de la medición de heridas
- Formulario de notificación de incidentes críticos
Beneficios de farmacia
Boletines y avisos
Salud, Seguridad, Bienestar, Notificación y Seguimiento de Incidentes
Salud, Seguridad, Bienestar, Notificación y Seguimiento de Incidentes
Incidentes
Los incidentes relacionados con la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros están definidos por la ley del estado de Illinois. Implican acciones que pueden poner en riesgo la salud, la seguridad y el bienestar de los adultos vulnerables al causar daño o crear un riesgo grave de daño a una persona por parte de su cuidador u otra persona de confianza, ya sea que el daño sea intencional o no.
Los tipos de incidentes incluyen:
- Abuso físico – the willful infliction of physical pain or injury, or the willful deprivation of services necessary to the physical safety of an individual
- Abuso emocional - un acto que inflige daño emocional, invoca miedo o vergüenza o que impacta negativamente en la salud o seguridad mental de un individuo
- Negligencia – the failure of an agency, facility, employee, or caregiver to provide important services needed to maintain the physical and or mental health of a vulnerable adult
- Abuso financiero - el uso indebido o la apropiación de la propiedad o el recurso del adulto vulnerable mediante influencia indebida, incumplimiento de una relación fiduciaria, engaño, acoso, coerción criminal, robo u otros medios ilegales o inapropiados
Requisitos de notificación de incidentes
Los incidentes que involucren abuso, negligencia y explotación financiera de miembros deben informarse a las autoridades correspondientes, según lo exige la ley estatal.
Cómo informar un incidente
Los incidentes relacionados con los miembros de CountyCare se pueden informar a CountyCare por teléfono, fax o correo electrónico. Deberías usar esto formar.
Call: 312-864-8200 / 855-444-1661 / 711 TTD / TTY
Fax: 312-637-8312
Correo electrónico: countycarequalityofcare@cookcountyhhs.org
También puede informar Incidentes a la agencia estatal adecuada, de la siguiente manera:
- Para miembros de 18 a 59 con una discapacidad o de 60 años o más que viven en la comunidad: Número de teléfono de la línea directa del Departamento de Servicios de Protección para Adultos Mayores de Illinois: 866-800-1409 (voz) TTY: 888-206-1327
- Para miembros menores de 18 años: Número de teléfono de la línea directa del Departamento de Servicios para Niños y Familias de Illinois (DCFS): 800-252-2873 (voz) TTY: 800-358-5117. Para miembros que no pertenecen al DCFS.
- Para miembros en centros de enfermería: Departamento de salud pública Número de teléfono de la línea directa para quejas de hogares de ancianos: 800-252-4343
- Para miembros de 18 a 59 años que reciben servicios de salud mental o para discapacidades del desarrollo en programas operados, autorizados, certificados o financiados por el DHS: Departamento de Servicios Humanos de Illinois Oficina del Inspector General Número de teléfono: 800-368-1463 (voz y TTY)
- Para miembros en instalaciones de vivienda de apoyo: Departamento de atención médica y servicios para la familia Número de teléfono de la línea directa para quejas de SLF: 800-226-0768
Si usted o un miembro de la familia presenciaron, informaron o sospecharon de un incidente de abuso, negligencia, abuso financiero o cualquier otro evento que pueda poner al miembro en riesgo o los servicios para miembros en riesgo, es importante informar la acusación de inmediato. Abajo hay algunos ejemplos:
Physical abuse signs to look for
- Puñetazos, golpes, golpes
- Bofetadas, bofetadas
- Empujar, empujar, temblar
- Pellizcar, cortar, rebanar
- Restricción física inadecuada
Señales de abuso sexual que debe buscar:
- Violación
- Violación en una cita
- Intento de violación
- Toques inapropiados
- Agresión o agresión sexual
- Desnudez forzada
- Contenido sexualmente explícito
Señales de abuso emocional que debe buscar:
- Insultar
- Gritando, intimidando
- El ridículo, los insultos
- Amenazas
- Coerción, manipulación
Descuidar los signos que debe buscar:
- Lesión que no ha sido atendida adecuadamente
- Deshidratación o desnutrición sin causa relacionada con la enfermedad
- Mala coloración, ojos o mejillas hundidos
Ropa o cama sucias - Falta de necesidades como comida, agua o servicios públicos La misma ropa todo el tiempo
- Pulgas, piojos en el individuo
- Descuidado, sucio
- Cabello enmarañado, enredado o despeinado
Señales de abuso financiero que debe buscar:
- Acceder a los fondos de otra persona sin consentimiento
- Cambio de propiedad de los activos
- Firma falsificada para transacciones financieras
- Cambiar documentos legales, como testamentos
- Usar el dinero de otra persona por motivos personales
Integridad del programa (fraude, despilfarro, abuso, mala gestión y mala conducta)
Integridad del programa (fraude, despilfarro, abuso, mala gestión y mala conducta)
CountyCare se toma muy en serio la detección, investigación y enjuiciamiento de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta. Los esfuerzos de Integridad del Programa de CountyCare operan bajo políticas, procedimientos y pautas para asegurar el cumplimiento de todas las leyes y regulaciones federales y de Illinois.
Los esfuerzos de integridad del programa de CountyCare incluyen la realización de auditorías iniciales y finales para garantizar que el proveedor cumpla con las regulaciones de facturación.
Una Unidad de Investigación Especial (SIU) realiza un monitoreo interno de rutina y una auditoría de back-end de los riesgos de cumplimiento de la integridad del programa y las investigaciones de cualquier problema identificado. CountyCare responde rápidamente a los problemas de cumplimiento detectados, incluida la corrección de problemas a través de la educación y la implementación de planes de acción correctiva de acuerdo con los requisitos relacionados con la integridad del programa. En algunos casos, esto puede resultar en tomar las acciones apropiadas contra aquellos que, individualmente o como práctica, cometen fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta, incluyendo pero no limitado a:
- Educación y / o capacitación correctiva para intentar eliminar la acción atroz
- Proceso de revisión de utilización cada vez más estricto
- Recuperación de dinero pagado previamente de un proveedor / práctica
- Terminación del contrato de proveedor u otros arreglos contractuales
- Procesamiento civil y / o penal
- Cualquier otro recurso disponible para rectificar el problema identificado.
CountyCare SIU también puede realizar revisiones de prepago de reclamos de proveedores como resultado de sospecha de fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta, lo que puede requerir que el proveedor presente registros o documentación adicional.
Algunos de los problemas más comunes de fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta identificados son:
- Separación de códigos
- Codificación
- Códigos adicionales sin CPT principal
- El código de diagnóstico y / o procedimiento no coincide con la edad / sexo del miembro
- Uso de códigos de exclusión
- Uso excesivo de unidades
- Uso indebido de beneficios
- Reclamaciones por servicios no prestados
- Reclamaciones por servicios no cubiertos
If you suspect or witness a provider inappropriately billing for Medicaid services or a member receiving inappropriate services, please call our anonymous and confidential hotline at 844-509-4669.
Para obtener más información sobre el proceso y los esfuerzos de integridad del programa de CountyCare, consulte la Manual del proveedor.
For more information on the False Claims Act and other federal and state laws including administrative, civil and criminal remedies for false claims and statements, and whistleblower protections with respect to the role of such laws in preventing and detecting fraud, waste, abuse, mismanagement, and misconduct in federal healthcare programs, please see the Cook County Health FWA Policy.
CountyCare espera que sus proveedores cooperen con todas las agencias federales y estatales apropiadas en la detección y prevención de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta, así como todas las investigaciones o enjuiciamientos por cualquier agencia debidamente autorizada.
Quejas de proveedores, disputas, quejas formales de miembros y apelaciones de miembros
Quejas de proveedores, disputas, quejas formales de miembros y apelaciones de miembros
CountyCare ha establecido un sistema que permite a los miembros y proveedores comunicarnos sus inquietudes. Consulte a continuación para obtener información adicional sobre las quejas de los proveedores, las quejas formales y las apelaciones de los miembros.
Quejas de proveedores
CountyCare ha establecido un sistema de quejas de proveedores que le permite a un proveedor disputar las políticas, procedimientos o cualquier aspecto de la función administrativa. Nos tomamos muy en serio todas las quejas y todas las quejas de los proveedores se investigarán a fondo. CountyCare ha designado un Coordinador de quejas de proveedores (PCC) para procesar estas quejas de proveedores. El PCC notificará por escrito la resolución al proveedor dentro de los treinta días posteriores a la fecha de la decisión.
Las quejas del proveedor se pueden enviar por escrito a:
Plan de salud CountyCare
PO Box 21153
Eagan, MN 55121
O puede llamar a Servicios para proveedores al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada gratuita) / 711 (TTD / TTY).
Comunicación con la coordinación de la atención
La comunicación y la colaboración entre los proveedores de exención de HCBS y la coordinación de la atención son esenciales para garantizar la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros de HCBS de CountyCare.
Utilice el Formulario de comunicación para miembros de HCBS comunicar las necesidades, los cambios y los problemas de los miembros para garantizar que se aborden a tiempo, incluidos:
- Fecha de inicio de los servicios
- Cuándo es necesario suspender los servicios, con la fecha y el motivo
- Cuando se reanudan los servicios
- Cambios en la situación de vida del miembro (proporcione una nueva dirección / teléfono si corresponde)
- Cambios en la condición y / o circunstancias del miembro
- Rechazo o falta de cooperación del miembro con los servicios
La Formulario de comunicación para miembros de HCBS debe ser enviado a countycarewaivers@cookcountyhhs.org.
Provider Notices and Newsletters
Los proveedores de la red CountyCare pueden acceder aquí a notificaciones, presentaciones en el Ayuntamiento y otros avisos específicos para proveedores. Haga clic en cualquiera de los PDF a continuación para ver y descargar.
You can contact our Provider Services Team at CountyCareProviderServices@cookcountyhhs.org.
