Incydenty dotyczące zdrowia, bezpieczeństwa i dobrostanu członków są zdefiniowane przez prawo stanu Illinois. Obejmują działania, które mogą zagrażać zdrowiu, bezpieczeństwu i dobremu samopoczuciu wrażliwych osób dorosłych poprzez wyrządzenie szkody lub stworzenie poważnego ryzyka wyrządzenia krzywdy osobie przez jej opiekuna lub inną zaufaną osobę, niezależnie od tego, czy krzywda jest zamierzona, czy nie.
Zdrowie, bezpieczeństwo, opieka społeczna, zgłaszanie i monitorowanie incydentów
Incydenty dotyczące zdrowia, bezpieczeństwa i dobrostanu członków są zdefiniowane przez prawo stanu Illinois. Obejmują działania, które mogą zagrażać zdrowiu, bezpieczeństwu i dobremu samopoczuciu osób dorosłych szczególnej troski, wyrządzając szkodę lub stwarzając poważne ryzyko wyrządzenia krzywdy osobie przez jej opiekuna lub inną zaufaną osobę, niezależnie od tego, czy szkoda jest zamierzona, czy nie.
Incydenty
Rodzaje incydentów obejmują:
- Przemoc fizyczna - umyślne zadawanie bólu fizycznego lub okaleczenia lub umyślne pozbawienie usług niezbędnych dla fizycznego bezpieczeństwa jednostki
- Nadużycia emocjonalne – czyn, który wyrządza krzywdę emocjonalną, wywołuje strach lub wstyd lub w inny sposób negatywnie wpływa na zdrowie psychiczne lub bezpieczeństwo jednostki
- Zaniedbanie – niepowodzenie agencji, placówki, pracownika lub opiekuna w zapewnieniu ważnych usług potrzebnych do utrzymania zdrowia fizycznego i psychicznego wrażliwej osoby dorosłej
- Nadużycia finansowe - niewłaściwe wykorzystanie lub zabranie własności lub zasobów wrażliwej osoby dorosłej przy użyciu bezprawnego wpływu, naruszenia stosunku powierniczego, oszustwa, nękania, przymusu kryminalnego, kradzieży lub innych niezgodnych z prawem lub niewłaściwych środków
Wymagania dotyczące zgłaszania incydentów
Incydenty związane z nadużyciami, zaniedbaniami i wykorzystywaniem finansowym członków muszą być zgłaszane odpowiednim władzom, zgodnie z wymogami prawa stanowego.
Jak zgłosić incydent
Incydenty związane z członkami CountyCare można zgłaszać do CountyCare telefonicznie, faksem lub pocztą elektroniczną. Powinieneś tego użyć Formularz.
- Zadzwoń do usług dostawcy pod numer 312-864-8200/855-444-1661/711 TTD/TTY
- Faks: 312-637-8312
- E-mail: countycarequalityofcare@cookcountyhhs.org
Możesz również zgłaszać incydenty do właściwej agencji państwowej w następujący sposób:
- Dla członków 18-59 z niepełnosprawnością lub 60 i starszych mieszkających w społeczności: Illinois Department on Aging-Adult Protective Services Hotline Numer telefonu: 866-800-1409 (głos)TTY: 888-206-1327
- Dla członków poniżej 18 roku życia: Numer telefonu gorącej linii Departamentu Usług dla Dzieci i Rodziny Stanu Illinois (DCFS): 800-252-2873 (głos)TTY: 800-358-5117. W przypadku członkostwa w systemie innym niż DCFS.
- Dla członków placówek pielęgniarskich: Infolinia dot. skarg i zażaleń Departamentu Zdrowia Publicznego: 800-252-4343
- Dla członków w wieku 18-59 lat otrzymujących usługi w zakresie zdrowia psychicznego lub niepełnosprawności rozwojowej w ramach programów obsługiwanych, licencjonowanych, certyfikowanych lub finansowanych przez DHS: Illinois Department of Human Services Office of the Inspector General Numer telefonu: 800-368-1463 (głos i TTY)
- Dla członków placówek wspierających życie: Departament Opieki Zdrowotnej i Usług Rodzinnych Numer telefonu infolinii ds. skarg SLF: 800-226-0768
Jeśli ty lub członek rodziny jesteś świadkiem, poinformowano lub podejrzewasz przypadek nadużycia, zaniedbania, nadużycia finansowego lub innego zdarzenia, które może narazić członka na ryzyko lub usługi członkowskie, ważne jest, aby natychmiast zgłosić zarzut. Poniżej kilka przykładów:
Znaki przemocy fizycznej, których należy szukać:
- Bicie, uderzanie, bicie
- Klapsy, klapsy
- Popychanie, popychanie, potrząsanie
- Szczypanie, cięcie, krojenie
- Niewłaściwe krępowanie fizyczne
Znaki wykorzystywania seksualnego, których należy szukać:
- Rzepak
- Gwałt na randce
- Próba gwałtu
- Niewłaściwe dotykanie
- Napaść seksualna lub pobicie
- Wymuszona nagość
- Treści o charakterze jednoznacznie seksualnym
Znaki przemocy emocjonalnej, których należy szukać:
- Imię i nazwisko
- Krzyk, zastraszanie
- Wyśmiewanie, obelgi
- Zagrożenia
- Przymus, manipulacja
Zaniedbuj znaki, których należy szukać:
- Urazy, o które nie zadbano właściwie
- Odwodnienie lub niedożywienie bez przyczyny związanej z chorobą
- Słabe zabarwienie, zapadnięte oczy lub policzki
- Zabrudzona odzież lub łóżko
- Brak artykułów pierwszej potrzeby, takich jak jedzenie, woda lub narzędzia Przez cały czas ta sama odzież
- Pchły, wszy na osobniku
- Zaniedbany, brudny
- Włosy zmatowione, splątane lub nieuczesane
Znaki nadużycia finansowego, których należy szukać:
- Uzyskiwanie dostępu do środków innej osoby bez zgody
- Zmiana własności aktywów
- Sfałszowany podpis do transakcji finansowych
- Zmiana dokumentów prawnych, takich jak testamenty
- Wykorzystywanie cudzych pieniędzy do celów osobistych
Uczciwość programu (oszustwo, marnotrawstwo, nadużycie, złe zarządzanie i niewłaściwe postępowanie)
CountyCare bardzo poważnie traktuje wykrywanie, dochodzenie i ściganie oszustw, marnotrawstwa, nadużyć, niegospodarności i niewłaściwego postępowania. Działania dotyczące integralności programu CountyCare są zgodne z zasadami, procedurami i wytycznymi w celu zapewnienia zgodności ze wszystkimi prawami i przepisami stanu Illinois i federalnymi.
Działania dotyczące integralności programu CountyCare obejmują przeprowadzanie audytów z przodu iz tyłu w celu zapewnienia zgodności dostawcy z przepisami dotyczącymi rozliczeń.
Specjalna jednostka dochodzeniowa (SIU) przeprowadza rutynowe wewnętrzne monitorowanie i audyty wewnętrzne w zakresie ryzyk związanych z integralnością programu oraz badania wszelkich zidentyfikowanych problemów. CountyCare szybko reaguje na wykryte problemy ze zgodnością, w tym korygowanie problemów poprzez edukację i wdrażanie planów działań naprawczych zgodnie z wymaganiami dotyczącymi integralności programu. W niektórych przypadkach może to skutkować podjęciem odpowiednich działań przeciwko tym, którzy indywidualnie lub w praktyce popełniają oszustwo, marnotrawstwo, nadużycie, złe zarządzanie lub niewłaściwe postępowanie, w tym między innymi:
- Edukacja i / lub szkolenie naprawcze mające na celu wyeliminowanie rażących działań
- Coraz bardziej rygorystyczny proces przeglądu wykorzystania
- Odzyskanie wcześniej zapłaconych pieniędzy od usługodawcy / gabinetu
- Wypowiedzenie umowy z dostawcą lub innych ustaleń umownych
- Postępowanie cywilne i / lub karne
- Wszelkie inne dostępne środki zaradcze w celu rozwiązania zidentyfikowanego problemu
CountyCare SIU może również przeprowadzać przedpłatowe przeglądy roszczeń dostawcy w wyniku podejrzenia oszustwa, marnotrawstwa, nadużycia, niegospodarności lub niewłaściwego postępowania, co może wymagać od dostawcy przedłożenia dodatkowych zapisów lub dokumentacji.
Niektóre z najczęściej stwierdzonych problemów związanych z oszustwami, marnotrawstwem, nadużyciami, niegospodarnością lub niewłaściwym postępowaniem to:
- Rozdział kodów
- Kodowanie w górę
- Kody dodatkowe bez podstawowego CPT
- Diagnoza i / lub kod procedury niezgodny z wiekiem / płcią członka
- Stosowanie kodów wyłączeń
- Nadmierne wykorzystanie jednostek
- Niewłaściwe wykorzystanie korzyści
- Roszczenia z tytułu niewykonanych usług
- Roszczenia dotyczące usług nieobjętych gwarancją
Jeśli podejrzewasz lub jesteś świadkiem, że dostawca niewłaściwie nalicza opłaty za usługi Medicaid lub członek otrzymujący nieodpowiednie usługi, zadzwoń na naszą anonimową i poufną infolinię pod numer 844-509-4669.
Aby uzyskać więcej informacji na temat procesu i działań dotyczących integralności programu CountyCare, zobacz Podręcznik lekarza.
Aby uzyskać więcej informacji na temat ustawy o fałszywych roszczeniach i innych przepisach federalnych i stanowych, w tym o środkach administracyjnych, cywilnych i karnych w przypadku fałszywych roszczeń i oświadczeń, a także o ochronie sygnalistów w odniesieniu do roli takich przepisów w zapobieganiu i wykrywaniu oszustw, marnotrawstwa, nadużyć, złego zarządzania, i niewłaściwego postępowania w federalnych programach opieki zdrowotnej, zapoznaj się z Polityką Cook County Health FWA.
CountyCare oczekuje, że jego dostawcy będą współpracować ze wszystkimi odpowiednimi agencjami federalnymi i stanowymi w zakresie wykrywania i zapobiegania oszustwom, marnotrawstwu, niewłaściwemu zarządzaniu i niewłaściwym postępowaniu, a także we wszystkich dochodzeniach lub ściganiu przez każdą należycie upoważnioną agencję.
Skargi dostawców, spory, skargi członków i odwołania członków
CountyCare ustanowiło system umożliwiający członkom i usługodawcom zgłaszanie nam swoich obaw. Zobacz poniżej, aby uzyskać dodatkowe informacje na temat skarg dostawców, skarg członków i odwołań członków.
CountyCare ustanowiło system skarg dostawców, który umożliwia usługodawcy kwestionowanie zasad, procedur lub dowolnego aspektu funkcji administracyjnej. Wszystkie skargi traktujemy bardzo poważnie, a wszystkie skargi dostawców będą dokładnie badane. CountyCare wyznaczyło koordynatora ds. Skarg dostawców (PCC) do rozpatrywania skarg dostawców. PCC przekaże dostawcy pisemne zawiadomienie o rozwiązaniu w ciągu trzydziestu dni od daty decyzji.
Reklamacje Usługodawcy można składać pisemnie na adres:
Plan opieki zdrowotnej CountyCare
PO Box 21153
Eagan, MN 55121
Możesz też zadzwonić do Provider Services pod numer 312-864-8200 / 855-444-1661 (bezpłatny) / 711 (TTD / TTY).
Dostawcy mają prawo wnieść spór na decyzje podjęte przez CountyCare. Dostawcy mogą zgłosić spór za pośrednictwem CountyCare Provider Provider Dispute System. Spory z dostawcą mogą być zgłaszane z jednego z następujących powodów: płatności / roszczenia, umowa, kwalifikowalność, uprzednia autoryzacja, rejestracja dostawcy lub problem z systemem. Wszystkie wnioski o spory muszą wpłynąć w ciągu 60 dni kalendarzowych od daty wyjaśnienia płatności (EOP) lub zawiadomienia o przekazie. Po otrzymaniu wszystkich niezbędnych informacji od dostawcy, wszystkie rodzaje sporów zostaną zbadane i udzielone odpowiedzi w ciągu nie więcej niż 30 dni roboczych od otrzymania sporu, z zakończeniem rozstrzygnięcia LUB merytoryczną odpowiedzią opisującą działania i ramy czasowe rozwiązania problemu. Spierać się. Należy pamiętać, że przedstawiciele ds. Obsługi członków i relacji z dostawcami nie będą mogli tworzyć biletów w imieniu dostawców.
Plik Podręcznik użytkownika systemu rozstrzygania sporów dostawcy jest dostępny w celu uzyskania instrukcji dotyczących uzyskiwania dostępu, rejestracji i przesyłania sporu dotyczącego dostawcy.
Skarga członka to skarga dotycząca jakiejkolwiek sprawy, która ma wpływ na członka, inna niż odmowa, ograniczona lub zakończona usługa lub pozycja. Procedura składania skarg umożliwia członkowi lub wyznaczonemu przedstawicielowi (opiekunowi, opiekunowi, krewnemu, PCP lub innemu lekarzowi) działającemu w imieniu członka złożenie skargi ustnie lub pisemnie. CountyCare potwierdzi otrzymanie zażalenia w ciągu czterdziestu ośmiu (48) godzin i podejmie próbę rozwiązania wszystkich zażaleń tak szybko, jak to możliwe, ale nie później niż dziewięćdziesiąt (90) dni od otrzymania zażalenia.
CountyCare ceni swoich dostawców i nie podejmie działań niepożądanych przeciwko dostawcom, którzy złożą skargę w imieniu członka.
Aby uzyskać dodatkowe informacje o tym, jak złożyć skargę w imieniu członka, zobacz Podręcznik lekarza.
Odwołanie to prośba o ponowne rozpatrzenie odmowy lub ograniczonej autoryzacji żądanej usługi dla członka. Procedura odwoławcza umożliwia członkowi lub wyznaczonemu przedstawicielowi członka (opiekunowi, opiekunowi, krewnemu, PCP lub innym lekarzom) działanie w imieniu członka w celu złożenia odwołania ustnie lub pisemnie w ciągu sześćdziesięciu (60) dni od daty decyzję (lub ustalenie niekorzystnych korzyści), która stanowi podstawę odwołania.
Wszystkie odwołania muszą być początkowo zarejestrowane w CountyCare i odwołane do Departamentu Opieki Zdrowotnej i Usług Rodzinnych, gdy proces CountyCare został wyczerpany. CountyCare ceni swoich dostawców i nie będzie podejmować działań niepożądanych przeciwko dostawcom, którzy wnoszą odwołanie w imieniu członka.
Aby uzyskać dodatkowe informacje o tym, jak złożyć odwołanie w imieniu członka, zobacz Podręcznik lekarza.
Dostawcy zwolnień HCBS lub LTSS –
Komunikacja z koordynacją opieki
Komunikacja i współpraca między dostawcami zwolnień z HCBS a koordynacją opieki jest niezbędna dla zapewnienia zdrowia, bezpieczeństwa i dobrobytu członków HCBS CountyCare.
Skorzystaj z Formularz komunikacji członka HCBS komunikowanie potrzeb członków, zmian i problemów, aby zapewnić, że są one rozwiązywane na czas, w tym:
- Data rozpoczęcia świadczenia usług
- Kiedy usługi muszą zostać wstrzymane, z datą i powodem
- Kiedy usługi zostaną wznowione
- Zmiany w sytuacji życiowej członka (w stosownych przypadkach podaj nowy adres / telefon)
- Zmiany stanu i / lub okoliczności Członka
- Odmowa lub brak współpracy członka z usługami
Plik Formularz komunikacji członka HCBS należy wysłać do countycarewaivers@cookcountyhhs.org.
