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Este formulario es confidencial. Compartimos esta información con nuestros equipos de administración de la atención para ayudar a administrar su atención. Este formulario nos indica lo que necesitamos saber para ayudarla a lograr un embarazo saludable.
Una vez que complete el formulario, obtendrá una recompensa de $50 en su Tarjeta Visa de recompensas de CountyCare.Nuestro equipo de administración de la atención se comunicará con usted una vez que envíe este formulario.
Siga estos pasos:Paso 1:: completar toda la información del miembro.Paso 2: completar la información del proveedor de atención prenatal.Paso 3: enviar el formulario.
Si está embarazada, siga contestando a todas las preguntas que figuran a continuación.
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Una vez que complete el formulario, obtendrá $50 en su Tarjeta Visa de recompensas de CountyCare. Puede que nuestro equipo de administración de la atención se comunique con usted una vez que envíe este formulario.
Siga estos pasos:
Paso 1:: Completar toda la información del miembroPaso 2: Responder todas las preguntas de la encuesta de saludPaso 3: Enviar el formulario
*Si es miembro, siga contestando a todas las preguntas que figuran a continuación.
Este formulario está destinado a los miembros de CountyCare mayores de 13 años. Los padres o tutores pueden completar la encuesta en representación de su hijo menor de edad enviando la palabra “SURVEY” (encuesta) al 47181 e ingresando la ID de miembro y la fecha de nacimiento de su hijo o llamando a Servicios para Miembros al 312-864-8200, al 855-444-1661 (línea gratuita) o al 711 (TTY).