Recursos de facturación del proveedor

Para proveedores dentro de la red, acceda Portal para proveedores de CountyCare y Guía del usuario del portal de proveedores a fin de que:

Recursos de facturación de servicios de salud y familiares (HFS)

HFS y las agencias relacionadas actualizan con frecuencia las pautas, los programas de tarifas, las pautas de reembolso, etc. Una vez que se notifica a CountyCare de cualquier actualización o cambio (retroactivo y prospectivo), tenemos 30 días para implementar dichas actualizaciones del sistema (retroactivo y proactivo).

Procesamiento de reclamaciones

CountyCare se ha asociado con Evolent Health para procesar reclamaciones. Las reclamaciones elegibles para pago deben cumplir con los siguientes requisitos:

  • El miembro es efectivo con CountyCare Health Plan en la fecha del servicio.
  • El servicio proporcionado es un beneficio cubierto según el contrato del miembro en la fecha del servicio.
  • Se siguieron los procesos de referido y autorización previa, si corresponde.
  • La reclamación se recibió dentro de los 180 días calendario a partir de la fecha del servicio o la fecha de alta, lo que sea posterior. Este límite puede extenderse cuando CountyCare haya recibido retroactivamente la elegibilidad hasta un máximo de 180 días.
  • Las reclamaciones corregidas deben enviarse dentro de los 60 días posteriores al EOP (Explicación de pago, en inglés) o 180 días a partir de la fecha del servicio, lo que ocurra más tarde.

Los proveedores tienen derecho a solicitar una revisión de cualquier decisión de reclamo tomada por CountyCare dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la Explicación de pago (EOP) o el Aviso de pago. Las revisiones de reclamos de proveedores pueden enviarse electrónicamente a través del Portal de proveedores  o por correo utilizando el formulario de Revisión de reclamaciones por cualquiera de las siguientes razones de denegación: presentación a tiempo, revisión de la tarifa / pago del contrato, reclamación duplicada, autorización u otra razón imprevista.

Para obtener información más detallada sobre la presentación y adjudicación de reclamaciones, haga clic aquí para ver el Manual del proveedor.

Transacciones electrónicas

Se anima a los proveedores de la red a participar en el programa electrónico de presentación de reclamaciones/encuentros de CountyCare. Usted o su agente de facturación deberán utilizar un proveedor de cámara de compensación de reclamaciones de terceros para presentar reclamaciones electrónicas. CountyCare puede recibir ANSI X12N 837, o la versión más actual, transacciones profesionales, institucionales o de encuentros. Además, puede generar un aviso de pago electrónico ANSI X12N 835, o la versión más actual, conocido como Explicación de pago (EOP).

Los proveedores que facturan electrónicamente tienen los mismos requisitos de presentación oportuna que los proveedores que presentan reclamaciones en papel. Además, los proveedores que facturan electrónicamente deben monitorear sus informes de errores y evidencia de pagos para asegurarse de que todas las reclamaciones y encuentros presentados aparezcan en los informes. Los proveedores son responsables de corregir cualquier error y volver a enviar las reclamaciones y los encuentros relacionados.

La identificación del pagador de CountyCare es: 06541.

El proveedor de la cámara de compensación de CountyCare es Change Healthcare.

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