Provident Hospital Blood Drive

Formulario de notificación de embarazo para miembros

Este formulario es confidencial. Compartimos esta información con nuestros equipos de administración de la atención para ayudar a administrar su atención. Este formulario nos indica lo que necesitamos saber para ayudarla a lograr un embarazo saludable.

Una vez que complete el formulario, obtendrá una recompensa de $50 en su Tarjeta Visa de recompensas de CountyCare.
Nuestro equipo de administración de la atención se comunicará con usted una vez que envíe este formulario.

Siga estos pasos:
Paso 1:: completar toda la información del miembro.
Paso 2: completar la información del proveedor de atención prenatal.
Paso 3: enviar el formulario.

Evaluación de riesgos para la salud de los miembros

Este formulario es confidencial. Compartimos esta información con nuestros equipos de administración de la atención para ayudar a administrar su atención. Este formulario nos indica lo que necesitamos saber para ayudarlo con su salud.

Una vez que complete el formulario, obtendrá $50 en su Tarjeta Visa de recompensas de CountyCare. Puede que nuestro equipo de administración de la atención se comunique con usted una vez que envíe este formulario. 

Siga estos pasos:

Paso 1:: Completar toda la información del miembro
Paso 2: Completar todas las preguntas de la encuesta de salud
Paso 3: Enviar el formulario

Este formulario está destinado a los miembros de CountyCare mayores de 13 años. Los padres o tutores pueden completar la encuesta en representación de su hijo menor de edad enviando la palabra “SURVEY” (encuesta) al 47181 e ingresando la ID de miembro y la fecha de nacimiento de su hijo o llamando a Servicios para Miembros al 312-864-8200, al 855-444-1661 (línea gratuita) o al 711 (TTY).