Formulario de Notificación de Embarazo

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Formulario de notificación de embarazo para miembros

Este formulario es confidencial. Compartimos esta información con nuestros equipos de administración de la atención para ayudar a administrar su atención. Este formulario nos indica lo que necesitamos saber para ayudarla a lograr un embarazo saludable.

Una vez que complete el formulario, obtendrá una recompensa de $50 en su Tarjeta Visa de recompensas de CountyCare.
Nuestro equipo de administración de la atención se comunicará con usted una vez que envíe este formulario.

Siga estos pasos:
Paso 1:: completar toda la información del miembro.
Paso 2: completar la información del proveedor de atención prenatal.
Paso 3: enviar el formulario.

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