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Programa de Evaluación de la Calidad y Mejora del Desempeño (QAPI)

Propósito del programa

El programa CountyCare Quality Assessment and Performance Improvement (QAPI) respalda nuestra misión de brindar atención y servicios médicos de alta calidad. El propósito del programa QAPI es:

  • Mejorar la atención, el servicio, el acceso y la seguridad de los miembros;
  • Mejorar el servicio a proveedores y partes interesadas internas y externas.
  • Mejorar las operaciones de CountyCare.

Alcance del programa

El programa QAPI incluye una amplia gama de actividades para:

  • Quejas, quejas y apelaciones
  • Acceso y disponibilidad de proveedores de la red, incluida la salud del comportamiento
  • Continuidad, coordinación y transición de la atención.
  • Credencialización y renovación de credenciales
  • Supervisión de la delegación (supervisión de entidades contratadas por CountyCare)
  • Salud y Bienestar
  • Registrar revisiones y encuestas del sitio
  • Derechos y responsabilidades de los miembros
  • Satisfacción de los miembros
  • Seguridad del paciente
  • Utilización (servicios médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios)

Estrategia de calidad impulsada por los miembros

CountyCare desea brindar cobertura de atención médica de calidad para los miembros. Los miembros de CountyCare quieren que la atención y el servicio sean lo mejor posible. Los miembros también quieren citas fácilmente disponibles y una amplia selección de proveedores, lo que resulta en una atención eficiente y eficaz. Los proveedores de atención médica desean tener una buena relación con CountyCare para poder brindar un mejor apoyo a los miembros. El programa QAPI de CountyCare está diseñado para abordar todas estas necesidades.

Comprender las percepciones y expectativas de los miembros es fundamental para lograr una alta calidad. CountyCare aprende sobre los miembros y otras partes interesadas importantes a través de:

  • Encuestas de satisfacción de miembros y proveedores (cada año)
  • Comentarios del Comité Asesor de Miembros (cada tres meses)
  • Informes de resultados de salud (todos los meses)
  • Datos de gestión de uso (diarios e informes mensuales)
  • Datos de quejas y apelaciones (diarios e informes cada tres meses)
  • Informes de progreso sobre los objetivos del Plan de trabajo de mejora de la calidad (cada tres meses)

Identificación de oportunidades de mejora

CountyCare evalúa el espectro completo de la atención clínica, incluidos los servicios para pacientes hospitalizados, ambulatorios, auxiliares, de farmacia, de emergencia, de salud en el hogar y de enfermería especializada. Para identificar oportunidades de mejora, CountyCare debe enfocarse en prioridades que incluyen:

  • Miembros de riesgo alto y moderado
  • Servicios de gran volumen
  • Áreas propensas a problemas que pueden exponer a los miembros a riesgos

CountyCare analiza información de numerosas fuentes, incluidos reclamos y datos de utilización para servicios médicos, de comportamiento y de farmacia, quejas y apelaciones de miembros, encuestas de satisfacción de miembros y médicos. Las medidas clave incluyen las tasas de HEDIS (Conjunto de datos e información de efectividad del plan de salud), los resultados de la encuesta de Evaluación del consumidor sobre la satisfacción del plan de salud (CAHPS) e informes del estado, como el Informe del plan de Medicaid de Illinois. Las evaluaciones de riesgos para la salud y los estudios de mejora del desempeño clínico también proporcionan datos valiosos, así como medidas de desempeño interno y resultados de auditorías.

Cuando surge una oportunidad de mejora potencial, CountyCare considera estos factores:

  • ¿Qué importancia tiene la mejora para nuestra población de miembros?
  • ¿Cuál es nuestra capacidad para generar un impacto?
  • ¿Cuál es el potencial de integración con otros programas?
  • ¿Cuáles son las leyes y regulaciones aplicables?
  • ¿Cuáles son los posibles costos del programa y las necesidades de recursos?
  • ¿Hay puntos de referencia regionales o nacionales disponibles para el establecimiento de objetivos?

Una vez que se selecciona una oportunidad, CountyCare establece metas medibles contra las medidas de referencia actuales y vuelve a medir periódicamente para evaluar la eficacia de la mejora.

Método de mejora de la calidad (QI)

CountyCare utiliza el modelo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA) para identificar e implementar estrategias y actividades de QI:

  • Planificar: evaluar datos, identificar oportunidades de mejora y determinar estrategias de intervención apropiadas basadas en las mejores prácticas y barreras conocidas.
  • Hacer: Implementar programa (s) para abordar las necesidades y barreras identificadas.
  • Estudiar: medir los efectos de la mejora y evaluar su efectividad.
  • Actuar: Continuar la intervención si es eficaz. Realice los ajustes necesarios para lograr los objetivos. Repita el ciclo si la intervención no logra el resultado deseado.

El proceso de PDSA continúa hasta que logramos nuestras metas o hasta que los resultados muestran que necesitamos enfocar los recursos de otra manera.

Plan de trabajo anual

CountyCare prepara un Plan de trabajo de mejora de la calidad anual que describe las actividades clave de mejora de la calidad para el año. Las actividades respaldan nuestras prioridades clínicas y de servicio y se alinean con las iniciativas estratégicas de la organización.

Las actividades del plan de trabajo en CountyCare están planificadas para mejorar la calidad clínica y del servicio para los miembros, los profesionales y otras partes interesadas, tanto externas como internas. Por ejemplo, los planes de trabajo anteriores han incluido actividades diseñadas para:

  • Mejorar los servicios de salud conductual para los trastornos por abuso de alcohol y sustancias.
  • Mejorar la atención de seguimiento después de la hospitalización.
  • Amplíe las alertas en tiempo real de visitas a la sala de emergencias y hospitalizaciones.
  • Evaluar la atención a largo plazo
  • Mejorar el bienestar mediante programas e iniciativas de prevención y manejo de enfermedades.
  • Incrementar las evaluaciones de riesgos para la salud y los planes de atención.
  • Mejorar la satisfacción de los miembros y la experiencia de los miembros

Los “propietarios” de actividades miden e informan sobre su progreso al menos trimestralmente. Las actividades u objetivos pueden cambiar durante el año según estas evaluaciones.

Ejemplos de actividades de MC son:

  • Evalúa los proveedores de la red para garantizar que los miembros tengan acceso a un equipo de atención médica calificado.
  • Promover la seguridad en el cuidado de la salud a través de la comunicación con miembros y proveedores.
  • Publica pautas de salud para ayudar a los miembros a saber qué atención necesitan y cuándo
  • Brindar información rápida a los proveedores de atención médica para que sepan qué necesitan mejorar.
  • Desarrollar recompensas para miembros o proveedores que participan en atención de alta calidad
  • Cambiar una parte del sistema, como el árbol telefónico de CountyCare, para brindar un mejor servicio

Programa de Evaluación

CountyCare evalúa el programa QI anualmente. Revisamos las actividades clínicas y de calidad del servicio del año y medimos nuestro progreso hacia las metas del plan de trabajo. También analizamos la estructura de nuestro Comité de Mejoramiento de la Calidad, los recursos del programa y los desafíos y barreras clave que se encontraron durante el año. El informe de evaluación del programa incluye:

  • Descripciones de las actividades de MC del año
  • Medidas y tendencias para evaluar el desempeño
  • Análisis del éxito de CountyCare en demostrar mejoras
  • Evaluación de la efectividad general del programa QI
  • Recomendaciones para cambios en áreas que no cumplieron con las metas anuales

La evaluación del programa de cada año forma la base del plan de trabajo del próximo año.

Boleta de calificaciones

Cada año, el Departamento de Salud y Servicios Familiares de Illinois (HFS) publica una boleta de calificaciones para los planes de Medicaid de Illinois. Los puntajes de calidad y satisfacción de CountyCare se comparan con otros planes de salud de Medicaid en Illinois. CountyCare se califica entre una (1) y cinco (5) estrellas en cada medida de desempeño. Usamos los puntajes para ayudar a establecer metas para cada año. Alentamos a los miembros a haga clic aquí revise la boleta de calificaciones para seguir nuestro progreso.

Personal del programa y gobernanza

El Director Médico de CountyCare, un médico en ejercicio con licencia, es responsable del programa QI en colaboración con el Departamento de Mejoramiento de la Calidad. Todos los departamentos y el personal de CountyCare participan en actividades de mejora de la calidad.

El Comité de Mejoramiento de la Calidad (QIC) dirige y supervisa el programa QI y varios subcomités, reportando en última instancia al Comité Ejecutivo de Gobernanza de CountyCare de la Junta Directiva de Sistemas de Salud y Hospitales del Condado de Cook, el QIC sirve como un cuerpo de revisión por pares, recibiendo y revisando los datos sobre todos los aspectos de la calidad clínica y del servicio.

Para más información

Los comentarios de los profesionales y los miembros son vitales para el éxito de nuestro programa de mejora de la calidad. Agradecemos sus contribuciones. Si desea compartir sus comentarios o sugerencias, desea obtener más información sobre el programa QI o es un proveedor interesado en participar en actividades de mejora de la calidad en CountyCare, comuníquese con el Departamento de Mejora de la Calidad de CountyCare llamando al 312-864-8200 o envíe un correo electrónico a Justine. Morton, Gerente de Calidad, CountyCare en jmorton@cookcountyhhs.org.

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