Centro regional para personas mayores del suroeste

Formulario de notificación de embarazo para miembros

Este formulario es confidencial. Compartimos esta información con nuestros equipos de administración de la atención para ayudar a administrar su atención. Este formulario nos indica lo que necesitamos saber para ayudarla a lograr un embarazo saludable.

Una vez que complete el formulario, obtendrá una recompensa de $50 en su Tarjeta Visa de recompensas de CountyCare.
Nuestro equipo de administración de la atención se comunicará con usted una vez que envíe este formulario.

Siga estos pasos:
Paso 1:: completar toda la información del miembro.
Paso 2: completar la información del proveedor de atención prenatal.
Paso 3: enviar el formulario.

Evaluación de riesgos para la salud de los miembros

Este formulario es confidencial. Compartimos esta información con nuestros equipos de administración de la atención para ayudar a administrar su atención. Este formulario nos indica lo que necesitamos saber para ayudarlo con su salud.

Una vez que complete el formulario, obtendrá $50 en su Tarjeta Visa de recompensas de CountyCare. Puede que nuestro equipo de administración de la atención se comunique con usted una vez que envíe este formulario. 

Siga estos pasos:

Paso 1:: Completar toda la información del miembro
Paso 2: Completar todas las preguntas de la encuesta de salud
Paso 3: Enviar el formulario

Si prefiere completar esta encuesta de salud por mensaje de texto, por favor envíe la palabra “SURVEY” al 84908