Los incidentes relacionados con la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros están definidos por la ley del estado de Illinois. Implican acciones que pueden poner en riesgo la salud, la seguridad y el bienestar de los adultos vulnerables al causar daño o crear un riesgo grave de daño a una persona por parte de su cuidador u otra persona de confianza, ya sea que el daño sea intencional o no.
Salud, seguridad, bienestar, notificación y seguimiento de incidentes
Los incidentes relacionados con la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros están definidos por la ley del estado de Illinois. Implican acciones que pueden poner en riesgo la salud, la seguridad y el bienestar de los adultos vulnerables al causar daño o crear un riesgo grave de daño a una persona por parte de su cuidador u otra persona de confianza, ya sea que el daño sea intencional o no.
Incidentes
Los tipos de incidentes incluyen:
- Abuso fÃsico - la imposición intencional de dolor o lesiones fÃsicas, o la privación intencional de los servicios necesarios para la seguridad fÃsica de un individuo
- Abuso emocional - un acto que inflige daño emocional, invoca miedo o vergüenza o que impacta negativamente en la salud o seguridad mental de un individuo
- Negligencia - la falla de una agencia, instalación, empleado o cuidador para brindar servicios importantes necesarios para mantener la salud fÃsica o mental de un adulto vulnerable
- Abuso financiero - el uso indebido o la apropiación de la propiedad o el recurso del adulto vulnerable mediante influencia indebida, incumplimiento de una relación fiduciaria, engaño, acoso, coerción criminal, robo u otros medios ilegales o inapropiados
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Requisitos de notificación de incidentes
Los incidentes que involucren abuso, negligencia y explotación financiera de miembros deben informarse a las autoridades correspondientes, según lo exige la ley estatal.
Cómo informar un incidente
Los incidentes relacionados con los miembros de CountyCare se pueden informar a CountyCare por teléfono, fax o correo electrónico. DeberÃas usar esto formar.
- Llame a Servicios para proveedores al 312-864-8200 / 855-444-1661 / 711 TTD / TTY
- Fax: 312-637-8312
- Correo electrónico: [email protected]
También puede informar Incidentes a la agencia estatal adecuada, de la siguiente manera:
- Para miembros de 18 a 59 con una discapacidad o de 60 años o más que viven en la comunidad: Número de teléfono de la lÃnea directa del Departamento de Servicios de Protección para Adultos Mayores de Illinois: 866-800-1409 (voz) TTY: 888-206-1327
- Para miembros menores de 18 años: Número de teléfono de la lÃnea directa del Departamento de Servicios para Niños y Familias de Illinois (DCFS): 800-252-2873 (voz) TTY: 800-358-5117. Para miembros que no pertenecen al DCFS.
- Para miembros en centros de enfermerÃa: Departamento de salud pública Número de teléfono de la lÃnea directa para quejas de hogares de ancianos: 800-252-4343
- Para miembros de 18 a 59 años que reciben servicios de salud mental o para discapacidades del desarrollo en programas operados, autorizados, certificados o financiados por el DHS: Departamento de Servicios Humanos de Illinois Oficina del Inspector General Número de teléfono: 800-368-1463 (voz y TTY)
- Para miembros en instalaciones de vivienda de apoyo: Departamento de atención médica y servicios para la familia Número de teléfono de la lÃnea directa para quejas de SLF: 800-226-0768
Si usted o un miembro de la familia presenciaron, informaron o sospecharon de un incidente de abuso, negligencia, abuso financiero o cualquier otro evento que pueda poner al miembro en riesgo o los servicios para miembros en riesgo, es importante informar la acusación de inmediato. Abajo hay algunos ejemplos:
Señales de abuso fÃsico que debe buscar:
- Puñetazos, golpes, golpes
- Bofetadas, bofetadas
- Empujar, empujar, temblar
- Pellizcar, cortar, rebanar
- Restricción fÃsica inadecuada
Señales de abuso sexual que debe buscar:
- Violación
- Violación en una cita
- Intento de violación
- Toques inapropiados
- Agresión o agresión sexual
- Desnudez forzada
- Contenido sexualmente explÃcito
Señales de abuso emocional que debe buscar:
- Insultar
- Gritando, intimidando
- El ridÃculo, los insultos
- Amenazas
- Coerción, manipulación
Descuidar los signos que debe buscar:
- Lesión que no ha sido atendida adecuadamente
- Deshidratación o desnutrición sin causa relacionada con la enfermedad
- Mala coloración, ojos o mejillas hundidos
- Ropa o cama sucias
- Falta de necesidades como comida, agua o servicios públicos La misma ropa todo el tiempo
- Pulgas, piojos en el individuo
- Descuidado, sucio
- Cabello enmarañado, enredado o despeinado
Señales de abuso financiero que debe buscar:
- Acceder a los fondos de otra persona sin consentimiento
- Cambio de propiedad de los activos
- Firma falsificada para transacciones financieras
- Cambiar documentos legales, como testamentos
- Usar el dinero de otra persona por motivos personales
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Integridad del programa (fraude, despilfarro, abuso, mala gestión y mala conducta)
CountyCare se toma muy en serio la detección, investigación y enjuiciamiento de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta. Los esfuerzos de Integridad del Programa de CountyCare operan bajo polÃticas, procedimientos y pautas para asegurar el cumplimiento de todas las leyes y regulaciones federales y de Illinois.
Los esfuerzos de integridad del programa de CountyCare incluyen la realización de auditorÃas iniciales y finales para garantizar que el proveedor cumpla con las regulaciones de facturación.
Una Unidad de Investigación Especial (SIU) realiza un monitoreo interno de rutina y una auditorÃa de back-end de los riesgos de cumplimiento de la integridad del programa y las investigaciones de cualquier problema identificado. CountyCare responde rápidamente a los problemas de cumplimiento detectados, incluida la corrección de problemas a través de la educación y la implementación de planes de acción correctiva de acuerdo con los requisitos relacionados con la integridad del programa. En algunos casos, esto puede resultar en tomar las acciones apropiadas contra aquellos que, individualmente o como práctica, cometen fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta, incluyendo pero no limitado a:
- Educación y / o capacitación correctiva para intentar eliminar la acción atroz
- Proceso de revisión de utilización cada vez más estricto
- Recuperación de dinero pagado previamente de un proveedor / práctica
- Terminación del contrato de proveedor u otros arreglos contractuales
- Procesamiento civil y / o penal
- Cualquier otro recurso disponible para rectificar el problema identificado.
CountyCare SIU también puede realizar revisiones de prepago de reclamos de proveedores como resultado de sospecha de fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta, lo que puede requerir que el proveedor presente registros o documentación adicional.
Algunos de los problemas más comunes de fraude, despilfarro, abuso, mala administración o mala conducta identificados son:
- Separación de códigos
- Codificación
- Códigos adicionales sin CPT principal
- El código de diagnóstico y / o procedimiento no coincide con la edad / sexo del miembro
- Uso de códigos de exclusión
- Uso excesivo de unidades
- Uso indebido de beneficios
- Reclamaciones por servicios no prestados
- Reclamaciones por servicios no cubiertos
Si sospecha o es testigo de que un proveedor factura de manera inapropiada los servicios de Medicaid o que un miembro recibe servicios inapropiados, llame a nuestra lÃnea directa anónima y confidencial al 844-509-4669.
Para obtener más información sobre el proceso y los esfuerzos de integridad del programa de CountyCare, consulte la Manual del proveedor.
Para obtener más información sobre la Ley de Reclamaciones Falsas y otras leyes federales y estatales, incluidos los recursos administrativos, civiles y penales para reclamaciones y declaraciones falsas, y protecciones a los denunciantes con respecto al papel de dichas leyes en la prevención y detección de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta en los programas federales de atención médica, consulte la PolÃtica de salud FWA del condado de Cook.
CountyCare espera que sus proveedores cooperen con todas las agencias federales y estatales apropiadas en la detección y prevención de fraude, despilfarro, abuso, mala administración y mala conducta, asà como todas las investigaciones o enjuiciamientos por cualquier agencia debidamente autorizada.
Quejas de proveedores, disputas, quejas formales de miembros y apelaciones de miembros
CountyCare ha establecido un sistema que permite a los miembros y proveedores comunicarnos sus inquietudes. Consulte a continuación para obtener información adicional sobre las quejas de los proveedores, las quejas formales y las apelaciones de los miembros.
CountyCare ha establecido un sistema de quejas de proveedores que le permite a un proveedor disputar las polÃticas, procedimientos o cualquier aspecto de la función administrativa. Nos tomamos muy en serio todas las quejas y todas las quejas de los proveedores se investigarán a fondo. CountyCare ha designado un Coordinador de quejas de proveedores (PCC) para procesar estas quejas de proveedores. El PCC notificará por escrito la resolución al proveedor dentro de los treinta dÃas posteriores a la fecha de la decisión.
Las quejas del proveedor se pueden enviar por escrito a:
Plan de salud CountyCare
PO Box 21153
Eagan, MN 55121
O puede llamar a Servicios para proveedores al 312-864-8200 / 855-444-1661 (lÃnea gratuita) / 711 (TTD / TTY).
Los proveedores tienen derecho a someter una disputa a las decisiones tomadas por CountyCare. Los proveedores pueden presentar una disputa a través del Sistema de disputas de proveedores de CountyCare. Las disputas de proveedores pueden presentarse por cualquiera de las siguientes razones: pago / reclamos, contratación, elegibilidad, autorización previa, inscripción de proveedores o problemas del sistema. Todas las solicitudes de disputas deben recibirse dentro de los 60 dÃas calendario a partir de la fecha de la Explicación de pago (EOP) o el Aviso de pago. Una vez que se haya recibido toda la información necesaria del proveedor, todos los tipos de disputas serán investigados y respondidos en no más de 30 dÃas hábiles a partir de la recepción de la disputa, ya sea con una resolución completa O una respuesta sustantiva detallando las acciones y el plazo para resolver el problema. disputa. Tenga en cuenta que los representantes de Servicios para miembros y Relaciones con proveedores no podrán crear tickets en nombre de los proveedores.
los GuÃa del usuario del sistema de disputas de proveedores está disponible para obtener instrucciones sobre cómo acceder, registrarse y enviar una disputa de proveedor.
Una queja de miembro es una queja sobre cualquier asunto que afecte a un miembro que no sea un servicio o artÃculo denegado, reducido o terminado. El proceso de quejas le permite al miembro o al representante designado por el miembro (tutor, cuidador, pariente, PCP u otro médico tratante) que actúa en nombre del miembro, presentar una queja verbalmente o por escrito. CountyCare acusará recibo de una queja dentro de cuarenta y ocho (48) horas e intentará resolver todas las quejas tan pronto como sea posible, pero no más tarde de noventa (90) dÃas desde la recepción de la queja.
CountyCare valora a sus proveedores y no tomará medidas adversas contra los proveedores que presenten una queja en nombre de un miembro.
Para obtener información adicional sobre cómo presentar una queja en nombre de un miembro, consulte la Manual del proveedor.
Una apelación es una solicitud para revisar una denegación o autorización limitada de un servicio solicitado para un miembro. El proceso de apelaciones permite que el miembro o el representante designado por el miembro (tutor, cuidador, pariente, PCP u otro médico tratante) actúe en nombre del miembro para presentar una apelación ya sea verbalmente o por escrito dentro de los sesenta (60) dÃas siguientes a la fecha de la decisión (o determinación adversa de beneficios) que genera la apelación.
Todas las apelaciones deben registrarse inicialmente con CountyCare y apelar ante el Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares cuando el proceso de CountyCare se haya agotado. CountyCare valora a sus proveedores y no tomará medidas adversas contra los proveedores que presenten una apelación en nombre de un miembro.
Para obtener información adicional sobre cómo presentar una apelación en nombre de un miembro, consulte la Manual del proveedor.
Proveedores de exención de HCBS o LTSS:
Comunicación con la coordinación de la atención
La comunicación y la colaboración entre los proveedores de exención de HCBS y la coordinación de la atención son esenciales para garantizar la salud, la seguridad y el bienestar de los miembros de HCBS de CountyCare.
Utilice el Formulario de comunicación para miembros de HCBS comunicar las necesidades, los cambios y los problemas de los miembros para garantizar que se aborden a tiempo, incluidos:
- Fecha de inicio de los servicios
- Cuándo es necesario suspender los servicios, con la fecha y el motivo
- Cuando se reanudan los servicios
- Cambios en la situación de vida del miembro (proporcione una nueva dirección / teléfono si corresponde)
- Cambios en la condición y / o circunstancias del miembro
- Rechazo o falta de cooperación del miembro con los servicios
los Formulario de comunicación para miembros de HCBS debe ser enviado a [email protected].
